美國的孕產婦死亡率真的翻了一番嗎？

在美國，沒有慈善步行來提高人們對每年妊娠期間或分娩後不久死亡的 700 至 800 名婦女的認識。沒有專門的有色塑膠腕帶。但近年來，統計資料顯示了一個令人擔憂的趨勢：美國的孕產婦死亡率在過去幾十年中增加了一倍多。1987 年，每 10 萬名新生兒中有 7.2 名婦女死亡，而 2009 年和 2011 年這一數字膨脹到每 10 萬名活產嬰兒中有 17.8 人死亡。即使在全球欠發達地區孕產婦死亡率下降的情況下，這種上升也發生了。現在，在美國分娩的婦女比在中國或沙烏地阿拉伯分娩的婦女面臨更高的死亡風險。然而，這種令人不安的趨勢的原因一直讓研究人員難以捉摸。

那麼，在美國，懷孕到底出了什麼問題，情況變得更糟了呢？美國疾病控制與預防中心 (CDC) 的一些專家認為，可能什麼也沒有。對死亡率資料及其收集條件的深入研究表明，表面上的翻倍可能並不一定意味著比以往任何時候都有更多的母親死亡。相反，過去的管理問題可能掩蓋了一個現在才浮出水面的問題。

從死亡證明中收集的 40 個州和哥倫比亞特區的資料表明，1999 年至 2002 年報告的孕產婦死亡率為每 10 萬名活產嬰兒 9.8 人，而 2010 年至 2013 年期間躍升至每 10 萬名活產嬰兒 20.8 人。但後一時期的數字可能受到了表格上一個小變化的影響，這些表格是在有人死亡時填寫的。直到最近，大多數州都依賴於 1989 年建立的死亡證明表格。2003 年釋出的新版本表格增加了一個專門的問題，詢問死者目前或最近是否懷孕——有效地為捕捉孕產婦死亡率建立了一個標誌。具體而言，這個最近引入的問題詢問該婦女在過去一年內、死亡時或死亡後 42 天內是否懷孕。

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增加這個問題意味著美國孕產婦死亡率的表面增加“幾乎肯定不是真正的增加。這是新證書帶來的更好的檢測”，美國疾病預防控制中心國家衛生統計中心死亡率統計處處長羅伯特·安德森說。“數字正在上升，但這很可能不是因為女性更容易死亡，”他認為。（安德森所在的疾控中心分支機構將孕產婦死亡率定義為妊娠期間或隨後 42 天內的死亡；其他一些研究人員則關注分娩後的整整一年。）各州在轉向新表格方面進展緩慢，甚至現在阿拉巴馬州和西弗吉尼亞州這兩個州仍未採用新表格。但“隨著帶有複選框的證書隨著時間的推移得到實施，我們正在檢測到更多的孕產婦死亡”，安德森說。國際上對死亡進行分類和編碼的另一項行政變更，稱為國際疾病統計分類第十版（ICD-10），也被廣泛認為是死亡人數增加的一個促成因素。

然而，孕產婦死亡率的增加可能不僅僅是對現有問題的更好檢測。華盛頓大學麻醉學和疼痛醫學教授尼古拉斯·卡塞鮑姆領導了一項獨立的分析，研究了 ICD-9 和 ICD-10 編碼與孕產婦死亡率，他說死亡人數的上升不太可能僅僅來自行政轉變，例如過渡到新的 ICD 或引入複選框。“我不能完全排除編碼的變化對孕產婦死亡率的幅度產生一定影響，”卡塞鮑姆說，但這可能只是“小影響”。他的團隊關注所有死亡——而不僅僅是孕產婦死亡——因此，如果這些死亡被錯誤地分類到其他地方，他們很可能會發現這些死亡，並在 ICD 和複選框過渡之後看到這些數字的巨大變化，他說。

一個令人擔憂的趨勢，未被察覺
儘管如此，即使較新的死亡人數只是更準確地代表了因妊娠和分娩期間的併發症而死亡的婦女人數，但這是一個需要解釋的龐大數字。當然，當女性在懷孕前不健康時，分娩會變得更加危險，越來越多的研究表明，懷孕前的不良健康狀況可能是美國高死亡人數的一個促成因素。許多研究表明，美國越來越多的孕婦患有健康狀況，這可能會增加出現問題併發症的風險，包括慢性疾病、高血壓和糖尿病。超過一半的美國孕婦體重超重。35 歲或以上的女性在懷孕期間發生併發症的風險也會增加。產前護理不足和獲得醫療保健的障礙也可能導致更多婦女死亡。

產後護理不足可能是導致婦女死亡率的另一個驅動因素——國家衛生統計中心的官方美國資料分析中沒有顯示這一點，因為死亡往往發生在妊娠結束後 43 天以上。“我們擅長應對可能在一代人之前奪走婦女生命的危及生命的危機，”卡塞鮑姆觀察到。但是，他指出，產後護理不足可能會導致更多因分娩併發症而身體虛弱的婦女死亡。

種族差異
孕產婦死亡率的一個方面在過去幾年中沒有改變，那就是種族差異的程度。在過去的六十年中，黑人婦女的孕產婦死亡風險仍然是白人婦女的三到四倍。自 1999 年以來，黑人和白人婦女的孕產婦死亡率都有所上升——這可能是由於死亡證明的變化以及現在美國使用 ICD-10 對死亡進行編碼的方式。然而，即使與妊娠相關的死亡人數在跨種族增加，2007 年黑人婦女的孕產婦死亡率仍然幾乎是白人婦女的三倍。

研究人員表明，黑人婦女並非天生就更有可能出現潛在的妊娠併發症。事實上，一項全國性的研究調查了五種主要的孕產婦死亡和損傷常見原因，這些原因共同佔所有妊娠相關死亡的四分之一以上，研究發現，黑人婦女患這些疾病（先兆子癇、子癇、產後出血、胎盤早剝和前置胎盤）的患病率並不比白人婦女高得多。然而，患有相同併發症的黑人婦女的死亡可能性是白人婦女的兩到三倍。

目前，更多的干預措施，例如讓女性在懷孕前更健康，在懷孕期間和之後提供更好的護理，以及更好地跟蹤孕產婦死亡情況，將是拯救女性免於這些可預防死亡的重要工具。