西奧看起來不像會沉迷賭博的人。他是一位文學明星，24 歲時出版了他的第一部小說，並獲得了巨大的成功。在歐洲旅行期間，他開始光顧優雅的賭場，起初只是涉足輪盤賭等桌面遊戲。但隨著時間的推移，這種愉快的消遣變成了一種強迫症，幾年之內他就輸光了幾乎所有的錢。他繼續創作廣受好評的書籍——一度在一個月內就創作出一部新小說來償還緊急債務——但他仍在努力維持生計，他的妻子很快不得不賣掉她的珠寶。值得注意的是，除了賭博之外，他的生活似乎一切都很好。他的寫作受到尊重，家庭生活也很美滿。他只是上癮了。
“西奧”實際上是費奧多爾·陀思妥耶夫斯基，典型的賭博成癮者。儘管對人類狀況有著深刻的洞察力，陀思妥耶夫斯基多年來一直與賭博作鬥爭，並且幾乎破產了好幾次。他的半自傳體小說《賭徒》——為了償還債務而寫，於 1867 年出版——對強迫性賭博的描述非常出色，以至於 20 世紀的精神病學家將其作為賭博成癮概念的模型進行研究。
早在一個多世紀以前，人們就已經意識到，一個人可能會患上今天所謂的行為成癮：一種壓倒性的、重複的和有害的行為模式，與藥物或酒精濫用無關。現在，在陀思妥耶夫斯基第一次走進浪漫時代歐洲賭場 150 年後，對性、飲食、電子遊戲和其他行為的成癮在醫學界和公眾的某些領域獲得了嚴肅的認可。行為成癮的受害者正在新聞中出現：不僅僅是賭徒揮霍掉畢生積蓄，還有色情成癮者在高速公路上對著 iPhone 自慰，甚至還有嬰兒因父母沉迷於電子遊戲而被遺棄致死。然而，懷疑論者認為，將成癮的標籤貼在這些習慣上是不恰當地為不良行為開脫。
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這些行為是精神障礙嗎？ 許多人正在努力限制他們的螢幕時間或注意他們的飲食，但這是否意味著網際網路和食物成癮的流行病正在我們身邊？ 支持者認為，手頭有神經科學證據，行為成癮是腦部疾病，但批評者質疑這些解釋，並抗議我們不必要地將日常痛苦醫學化。
這讓像我這樣的精神科醫生處境艱難。 在我在紐約市的診所中，去年向我諮詢網際網路成癮的人數超過了可卡因和海洛因成癮的總和。 很難否認，對於他們中的一些人來說，行為成癮是真實存在的——這些人真的被重複的、有害的行為所淹沒。 他們的學業、婚姻或工作正因他們無法控制的行為而面臨危險。 他們真心想停止，但他們感到無能為力。 精神障礙簡單地定義為導致傷害的功能失調的思維過程或行為。 在我看來，一些行為成癮顯然符合這種描述——自從陀思妥耶夫斯基時代以來，我們有這種直覺是有原因的。
然而，許多人急於自我診斷為行為成癮，而沒有意識到驅動他們問題的潛在抑鬱或焦慮。 對他們的治療可能有不同的考慮因素，研究才剛剛開始提供關於如何幫助這些不同型別的成癮的線索。 畢竟，所有問題和辯論的目標都是——我們如何才能最好地幫助那些正在受苦的人們？
當我著手瞭解這種現象時，我發現即使是該領域的專家也存在分歧——其中包括那些支援行為成癮觀點的人。 但一路走來，我也瞥見了解決問題的途徑。
失序的慾望
早在陀思妥耶夫斯基之前，人們就對性、飲食和金錢做出了不健康的選擇。 聖奧古斯丁的《懺悔錄》寫於公元 400 年左右，錯綜複雜地探討了對性衝動失去控制的問題。 “成癮”一詞的詞根被認為來自拉丁語中表示“奉獻”的詞，在 19 世紀之前，該詞通常用於積極地描述行為，例如獻身於公共服務或“沉迷於書籍”。 但很快，一種對成癮的更陰暗的看法開始出現。
在 20 世紀，禁酒運動、精神病學的發展以及匿名戒酒互助會的興起都塑造了成癮的疾病模型：對藥物和酒精失去控制是一種慢性的、復發的、終生的疾病。 早在 1957 年，匿名戒賭互助會和匿名暴食者互助會等分支 12 步計劃就將成癮模型應用於不涉及藥物或酒精的問題。
1980 年，“病理性賭博”被新增到《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM）中，這是美國精神病學協會對精神障礙的官方分類，作為一種值得進一步研究的疾病。 1990 年，倫敦的精神病學研究員艾薩克·馬克斯在《英國成癮雜誌》上發表了一篇被廣泛引用的社論，描述了“非化學”成癮，此後，這個想法受到了主流研究人員和臨床醫生的越來越多的關注。
在流行文化中，行為成癮也越來越受到認可。 電影如《羞恥》和《唐璜》生動地描繪了性和色情成癮。 不管好壞，性成癮是不忠名人的常用藉口。 網際網路成癮的住宅康復中心在中國蓬勃發展，甚至開始在美國出現。 此外，隨著發達國家應對肥胖問題，食物成癮模型越來越多地被用來解釋某些人無法控制的飲食。
然而，與此同時，對成癮的學術理解是一個概念雷區。 有組織的精神病學長期以來一直迴避甚至使用“成癮”這個詞。 DSM 以前稱之為“依賴性”，這是一個替代術語，強調了成癮是一種慢性的、復發的疾病，與其他不健康的藥物和酒精使用明顯不同。
“真正”成癮和其他有害藥物濫用模式之間的這種區別已從最新版的 DSM-5 中刪除，該版本於 2013 年釋出。 該更新徹底改變了成癮的定義，將“依賴性”和較溫和形式的“物質濫用”合併為一個條件，即“物質使用障礙”，在輕度和極端病例之間沒有明確的劃分。 該決定基於來自超過 200,000 名研究參與者的資料，這些資料表明，從最壞的情況到不太嚴重的物質使用問題，存在一個均勻的連續體。
對成癮的這種不斷變化的理解使得定義行為成癮變得更加困難。 賭博成癮像藥物成癮一樣，還是其他什麼？ 大多數行為成癮的證據基礎遠不如物質成癮的證據基礎那麼可靠，但研究正在開始填補空白。
賭博得到應有的重視
研究人員越來越多地使用神經科學工具來論證行為成癮是基於大腦的疾病。 例如，早在 2000 年代初期，臨床醫生還不確定如何對病理性賭博進行分類。 有些人認為它看起來更像強迫症，而不是藥物或酒精成癮。 從他們的角度來看，向老虎機裡投幣或重複洗手看起來幾乎相同——非理性的、強迫性的和幾乎是自動的。
耶魯大學的賭博研究員馬克·N·波坦扎於 2003 年發表了一項啟發性的研究。 使用功能性 MRI（一種評估大腦血流的方法），他的團隊測量了有賭博問題的人在掃描器中觀看挑釁性影片時的大腦活動：意外之財的刺激、新籌碼的碰撞聲、紙牌的飄動。 影像顯示腹內側前額葉皮層 (vmPFC) 的活動減少，vmPFC 是額葉中間區域，與調節衝動有關。 強迫症患者表現出相反的結果：他們在強迫思維期間 vmPFC 啟用增加，表明存在過度的想法和先佔觀念。 這些和隨後的影像學發現表明，問題賭徒的大腦活動看起來與藥物和酒精成癮者相似。
2005 年，德國漢堡的一組研究人員使用 fMRI 發現了行為成癮和物質成癮之間的更多相似之處。 他們測量了腹側紋狀體（一種富含多巴胺並與對獎勵的敏感性相關的深層大腦結構）的反應。 已表明，藥物和酒精成癮者的腹側紋狀體活動減少，多巴胺水平也發生改變。 這種降低的活動與獎勵不足的想法一致：成癮者對獎勵的反應遲鈍，驅使他們透過尋求更多的滿足感來補償。 果不其然，這項研究中的賭徒表現出腹側紋狀體活動較少。
這些發現支援了將“賭博障礙”正式新增到 DSM-5 中。 唯一新增到 DSM-5 中的其他行為成癮是“網路遊戲障礙”，但僅在附錄中作為一種有待進一步研究的情況。 然而，關於一般行為成癮的爭論非常激烈，行為成癮和物質成癮之間的科學共性是支持者論點的關鍵。
非常像毒品
關於行為成癮的許多科學研究都集中在將它們與物質依賴性進行比較和對比。 除了增強它們作為障礙的地位外，這樣做還可以為類似的治療是否可能有效、此類干預措施是否應由保險公司承保以及社會應如何對待遭受這些痛苦的人們提供線索。
自波坦扎具有影響力的賭博研究以來，已經進行了大量的 fMRI 研究。 他的初步發現已被多次複製，並且所涉及的大腦區域相對一致。 初步的腦成像研究發現，食物、性和網際網路成癮也存在一些類似的結果，儘管結果並不總是完全一致。 總的來說，這些發現與傳統物質使用障礙研究的發現並不完全一致。
對這些疾病的神經化學研究也處於初步階段，但一些研究人員發現，食物和網際網路成癮患者的神經遞質受體功能發生了改變。 例如，使用正電子發射斷層掃描的研究表明，肥胖者和網際網路成癮者在靜息狀態下腹側紋狀體的多巴胺產生區域的活動水平較低。 然而，對強迫性賭徒的 PET 研究顯示出相互矛盾的結果。 在食物成癮中，來自齧齒動物的大量證據表明，多巴胺等神經遞質發生了變化。 因此，儘管神經化學方面有一些有趣的線索，但結論仍未確定。
行為成癮可能與物質成癮非常相似的另一個線索是，一些藥物治療似乎對這兩種疾病都有效。 例如，納曲酮是一種阻斷大腦中阿片受體的藥物，自 1990 年代以來已成功治療酒精和阿片類藥物依賴。 最近的證據表明，它可以幫助治療賭博成癮，一些小型試驗暗示它可能緩解性成癮。
這些匯合表明，行為成癮和物質成癮可能具有相同的根本原因——大型人口調查顯示，這兩種型別的成癮往往同時發生，這一事實也證明了這一點。 這些發現通常讓那些想知道為什麼自己無法克服重複行為的人感到安慰——將它定義為“真正的”成癮可以減輕羞恥感並加速康復。 對於我和其他臨床醫生來說，行為成癮和藥物成癮之間的相似之處有助於我們選擇並對我們的治療策略充滿信心。
然而，就像物質成癮者一樣，表現出行為問題跡象的人通常還有其他精神障礙，這些障礙可能會使診斷情況變得複雜。 為了給他們最好的治療，有時重要的是更仔細地研究他們行為的根本原因。
為什麼是我？
行為成癮患者經常問我，他們是否註定要成為癮君子——他們對控制權的鬥爭是否是他們性格的內在組成部分。 多年來我們已經知道，遺傳因素解釋了高達 50% 的成癮風險，包括問題賭博。 最近，對其他行為成癮的遺傳研究也發現了類似的結果。 2014 年對 800 多對中國雙胞胎的研究和 2015 年對 5,000 多對荷蘭雙胞胎的研究都發現，從統計學上講，遺傳因素解釋了大約一半的強迫性網際網路使用風險。 然而，確切的遺傳貢獻過於複雜，無法根據個人的基因構成進行解釋。
其他因素可能會在一個人出生之前就開始發揮作用，齧齒動物的食物成癮研究就說明了這一點。 在 2010 年的一項研究中，與正常飲食的對照組小鼠相比，高熱量、高脂肪飲食的小鼠母親將對脂肪的過度偏好傳遞給了它們的後代。 這種偏好似乎是透過表觀遺傳改變傳遞下來的，這些改變影響了大腦中負責多巴胺管理蛋白的基因的表達。
生活經歷、早期接觸和許多其他環境因素可能在引導一個人走向成癮方面發揮作用——現實情況是，只有少數接觸潛在成癮物質或行為的人最終會上癮，而科學家對原因知之甚少。 不幸的是，腦成像研究無法回答這個問題。 如果你可以回到過去並將陀思妥耶夫斯基放入掃描器，他幾乎肯定會在他大腦的獎勵中心顯示出改變的啟用，但這並不一定告訴你賭博是他的根本問題。 也許他反而受到存在主義焦慮、西伯利亞流放的創傷，甚至是他有記錄在案的顳葉癲癇症的驅使。
解釋機制與揭示原因不同。 從大腦啟用的 fMRI 研究到神經遞質的複雜功能，因果關係問題是解釋這項研究的一個主要癥結所在。 基本知識很清楚：大腦有迴路，可以對快樂的感覺和對獎勵的預期做出反應。 在一些易受傷害的個體中，這些迴路會適應以應對極端重複的令人愉悅的活動。 然而，這個過程僅說明了“如何”，而不是“為什麼”； 最終驅動行為的原因仍然無法解釋。
帕金森病治療中一個意想不到的例子說明了這個謎團。 這種疾病使用直接作用於多巴胺受體的藥物治療，並且由於這些藥物會擾亂獎勵系統，因此一些帕金森病患者會產生強迫行為。 對某些人來說，飲食、性行為或賭博會變得令人上癮。 其他人則濫用這些藥物，服用超出處方劑量的藥物並四處尋醫以獲得額外的劑量。 但是，很多人並沒有產生任何強迫行為，即使他們經歷了相同的潛在影響——引入了強大的多巴胺作用藥物。
因此，將成癮的解剖結構簡化為“獎勵系統”過於簡單。 然而，關於獎勵系統的討論主導了關於成癮的科學論述，部分原因是整合所有其他重要維度——社會、心理，甚至哲學方面的擔憂——具有挑戰性。
社會成本
當提議將性慾亢進障礙作為一種新的診斷時，精神病學界的批評者表達了對社會和法律影響的擔憂。 這種障礙會在涉及性犯罪者的法庭案件中被濫用嗎？ 住宅治療中心會如雨後春筍般湧現，以不公平地從時尚診斷中獲利嗎？ 或者這種障礙會被用作性侵犯的藉口嗎？
除了具體的風險之外，還有一種流行的觀點認為，將強迫性性行為和購物等行為醫學化可能會使人們承擔不應有的病人角色。 有人認為，保留社會通常對花花公子和揮霍無度的人的譴責具有一定的價值。 負面的公眾認知實際上可能有助於約束某些人，而新的診斷可能會不恰當地免除他們的責任。
如果更多的行為成癮被歸類為精神障礙——隨著支持者繼續收集神經科學證據，它們幾乎肯定會被歸類為精神障礙——那麼將會產生社會後果。 保險範圍、殘疾鑑定或公眾對“瘋狂與邪惡”的理解——利害攸關。 另一方面，限制對行為成癮的認可可能會減少對真正痛苦的人的識別和治療。 只要行為成癮在某人的生活中造成重大傷害，我認為就需要承認它。
然而，研究人員有時會忽略危害問題，這導致了一些奇怪的提議。 例如，法國研究人員最近提出了“探戈成癮”。 他們聲稱發現三分之一的休閒舞蹈者有渴望症狀，20% 的人有與（公認的迷人）阿根廷舞蹈相關的身體戒斷症狀。 正如這些研究人員自己承認的那樣，問題在於他們找不到任何探戈在人們生活中造成實際問題的有力證據。
明確的障礙和不健康習慣之間的灰色地帶理所當然地存在爭議。 有時當人們問他們是否應該稱自己為癮君子時，我不得不回答說我不知道。 我們正處於澄清甚至重新定義成癮意義的過程中，我們的目光始終關注最終目標——幫助那些正在遭受這些痛苦的人們。
前進的道路
精神病學正在發生正規化轉變，許多研究人員現在表示，沒有哪種精神疾病可以歸入整齊的診斷類別。 事實上，美國國立精神衛生研究所正在完全修改其研究計劃，以減少將症狀歸為一類，而更多地關注探索精神障礙的特定遺傳和神經生物學因素。 透過這種方式，行為成癮是精神病學中最棘手的問題之一的案例研究：如何描述沒有明確的腦部掃描、沒有血液測試和沒有金標準的疾病。 隨著時間的推移，隨著對這些行為的潛在原因進行更多研究，我們可能會更好地幫助那些感到無助和失控的人。
一個有希望的研究領域表明，任何給定型別的行為成癮——例如，網路遊戲障礙——可能不是一種整齊的障礙，而是恰好以相同方式表現出來的各種不同的潛在問題。 這種亞型概念最早是由悉尼大學研究賭博的心理學教授亞歷克斯·布拉斯欽斯基在 2000 年提出的。 他和他的同事，羅格斯大學的社會工作教授莉亞·諾沃，提出了賭博成癮的三個亞組：習慣於追逐輸贏的行為條件賭徒，對焦慮或抑鬱做出反應的情感脆弱型賭徒，以及在各個方面都功能失調的衝動型反社會賭徒。
諾沃和布拉斯欽斯基最近研究了來自 500 多名問題賭徒的資料，這些資料來自對 43,000 多人進行的成癮研究，並發現了三個與他們的模型相匹配的不同群體：一個群體症狀較輕，一個群體同時患有更多精神疾病，一個群體在生活的許多領域都表現出嚴重的衝動性。 此外，在網路遊戲研究中，研究人員發現了與布拉斯欽斯基和諾沃模型相似的不同動機：專注於精通（行為條件）、彌補現實生活中的問題或應對社交焦慮（對情緒問題的反應）。 儘管證據仍在待定，但一些研究人員認為亞型模型也可以應用於性慾亢進行為。
當然，所有這些診斷改進的意義都在於幫助成癮的受害者。 不幸的是，針對這些亞型量身定製的治療研究尚未顯示出任何額外的好處。 事實上，物質使用障礙領域的研究人員已經就藥物和酒精成癮的可能“型別學”爭論了幾十年，但仍未形成明確的共識。 也許目前的模型僅基於成癮的表面可觀察特徵，因此是不完整的。 診斷可能必須超越成癮者的心理特徵，而著眼於他們潛在的遺傳學和神經化學。 例如，在物質成癮領域，研究人員最近表明，特定神經遞質受體基因的變異可以預測成癮者對納曲酮等藥物的反應。 考慮到這項工作有多新，行為成癮領域可能需要時間才能趕上。
與此同時，靈活和全面的治療方法是最好的。 那些認為自己是網際網路成癮者或性成癮者，其問題因社交焦慮或抑鬱症或其他問題而變得複雜的人，需要更多關注其行為的情感成分，而不是那些符合傳統成癮模型並感到自己陷入刺激和反應自動迴圈中的人。 研究表明，當人們同時存在物質使用問題和其他情緒問題時，我們透過同時解決所有問題來獲得最佳結果。
我自己的方法是旨在實現這種包容性的思維模式。 我們必須假設我們沒有所有的答案。 人們不能簡單地被簡化為他們“被劫持”的獎勵系統，並且沒有單一的、無可辯駁的正確成癮診斷或治療方法。 總有一天，新一波研究結果可能會幫助更精確地做出更精細的區分。 但就目前而言，我們透過儘可能多地瞭解我們的患者來盡力而為。
沒有簡單的答案。 正如陀思妥耶夫斯基和聖奧古斯丁的例子向我們展示的那樣，我們人類世世代代都在努力理解為什麼我們會陷入有害行為的模式中，以及為什麼對某些人來說，失去控制的後果是如此嚴重。 隨著我們開始以真正的科學嚴謹性關注這個問題，正確的問題可能不是“這是真的嗎？”，而是“我們如何才能提供幫助？”