美國醫療保健改革曠日持久且引發分裂的鬥爭暴露了治理過程中的基本缺陷。正如當今美國政治中經常發生的那樣，政客和遊說者將複雜的主題留給自己，將專家討論和系統的公眾辯論推到了一邊。儘管最終立法擴大了覆蓋範圍，我因此贊成它，但它遠未達到我們降低成本和改善健康結果所需的變革。
在關於醫療保健的 14 個月辯論中，政府沒有就擬議改革的目標、方法和預期結果提出明確的分析性政策白皮書。只有國會預算辦公室對立法提案的預算評分才具有部分系統性；在其他實質性問題上，沒有可比的獨立分析。該立法的實際健康後果從未得到連貫的審查或辯論。
二月份為期一天的醫療保健峰會集中體現了這個問題。總統、副總統、衛生與公眾服務部部長以及總統的健康事務主管（一位律師）與 38 名國會議員一起出席了會議。有三位醫學博士，都是反對政府計劃的共和黨國會議員，但沒有公共衛生專家、健康經濟學家、民間社會發言人、健康維護組織領導人或其他醫療保健組織的代表。辯論的焦點完全是誰為誰付款，而不是如何組織醫療服務以實現更好、成本更低的成果。
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人們可能會認為，真正的行動早已發生，在國會聽證會、頭腦風暴會議以及與主要利益相關者的談判會議中。然而，早期的過程無情地受到政治和遊說計算的驅動，並且沒有美國人民知情的參與，他們只能在茶黨和部落格網站上發洩情緒。這項龐大的立法令人費解，這是一個廣為人知的事實。專家們從未被系統地邀請對它進行評論或辯論，以便幫助公眾和政治家理解這些問題。政府缺乏明確的政策檔案意味著公眾除了直覺和脫口秀主持人煽動的恐懼情緒外，幾乎沒有其他反應的基礎。
總的來說，我們的政治制度經常把那些不是最適合找到解決我們問題的根本方案的人放在桌旁。當然，在氣候變化問題上也是如此，國家的專家團體與立法起草過程保持距離。與醫療保健一樣，結果是眾議院和參議院的立法草案缺乏公眾支援。阿富汗問題也是如此：戰爭內閣缺乏對該國文化、經濟和發展挑戰的真正專業知識，美國公眾仍然不瞭解真正的選擇。
作為改進政策制定的開始，政府應提出詳細的分析報告，證明每項擬議的重大政策變更都是合理的。該白皮書可以為連貫的公眾辯論和反思奠定基礎，同時建立網站，邀請外部專家分享公眾可以訪問的意見。公眾也將被邀請就該立場檔案撰寫部落格。一份外行讀者可以理解的立法草案版本也將被髮布（與更技術性和不可避免的法律術語一起），並向專家和公眾開放線上評論。政府和國會將更多地依賴外部諮詢小組，以利用國家的專業知識財富，並借鑑商業、學術界和社會其他部門的觀點。
在當今的治理體系中，挑戰的內在複雜性很容易超過現有政府機構的直覺和業餘主義。我不會假設或建議將決策留給所謂的專家，他們通常代表特殊利益或有自己的偏見或狹隘的觀點。儘管如此，對政策選項進行系統的審查，並由公認的專家和公眾進行評論和辯論，將大大改善我們當前的政策績效，在當前的政策績效中，我們經常盲目飛行或將控制權交給狹隘的利益和觀點。
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