美國各州與聯邦政府之間的爭鬥正在危害公眾健康

長期以來，美國人一直為我們的聯邦制感到自豪，這種制度將政府權力在各州和聯邦政府之間進行劃分。正如前最高法院大法官安東尼·肯尼迪著名地解釋道，美國憲法的制定者“分裂了主權的原子”，創造了“兩種政治能力，一種是州的，一種是聯邦的，每一種都受到保護，免受另一種的侵犯。” 理論上，這項政治發明旨在維護自由，同時使政府更貼近人民。它允許紅色州制定令其滿意的法律，藍色州也可以這樣做。但在今天的公共衛生、政治和法律環境中，我們的聯邦制已經變得致命。聯邦制非但沒有允許最能解決健康問題的政府部門這樣做，反而引發了黨派訴訟，並阻礙了州際合作。結果，即使國家面臨的健康威脅變得越來越複雜和危險，各州和聯邦政府也越來越無法應對國家的健康威脅。

這並非我們的聯邦制第一次危害健康。儘管聯邦制有許多好處，但從憲法制定到內戰，聯邦制一直被用來支援奴隸制。即使在內戰和廢奴之後，它也延續了種族壓迫，為州法律強制隔離和實施種族歧視提供了理由和法律辯護。透過這樣做，聯邦制助長並維持了至今仍在持續的健康方面的種族不平等。

儘管有如此糟糕的背景，但在美國曆史的大部分時間裡，聯邦制也確保了最有能力解決健康問題的政府部門——各州——擁有這樣做的法律權力。當很少有人旅行，大多數商品都是本地生產時，各州（及其城市和城鎮）最適合應對疾病爆發。各州和地方可以而且確實實施了隔離、醫師執照制度以及一系列旨在保護公眾健康的其他措施。所有這些行動都以各州所謂的警察權力為基礎，即各州加入聯邦時保留的主權權力。在大多數情況下，法院都尊重這種權力，使各州在公共衛生方面擁有廣泛的權力。事實上，法院多次強調公共衛生對各州警察權力的核心地位。

支援科學新聞業

如果您喜歡這篇文章，請考慮透過以下方式支援我們屢獲殊榮的新聞業 訂閱。透過購買訂閱，您將有助於確保有關塑造我們當今世界的發現和思想的具有影響力的故事的未來。

相比之下，聯邦政府缺乏警察權力。其權力僅限於憲法中明確列舉的領域。健康不屬於這些領域之一。 然而，長期以來，聯邦政府一直利用其力量來監管國際和州際貿易，併為公共福利、為保護健康而徵稅和支出。例如，1798年，國會頒佈了一項法律，規定救濟患病和殘疾海員，這導致了沿通航水域建立海運醫院。1848年，國會通過了《藥品進口法》，該法案要求美國海關檢查部門阻止摻假藥品的進口。

隨著經濟一體化程度的提高以及旅行變得更快更頻繁，健康威脅越來越被認為是全國性的。反過來，聯邦政府對健康的參與也擴大了。1889年，國會建立了美國公共衛生服務部。1906年，它通過了《純淨食品和藥品法》，促成了食品和藥物管理局的成立。1965年，國會建立了醫療保險和醫療補助。環境保護署成立於1970年。一年後，職業安全與健康管理局誕生。今天，聯邦政府在衛生政策中的作用是普遍存在的。

許多聯邦衛生計劃依賴於通常被稱為“合作聯邦制”的制度。聯邦政府制定最低標準並支付大部分費用。作為交換，各州、聯邦領地和部落轄區遵循聯邦指導方針，完成大部分實地工作，有時甚至制定比聯邦政府制定的標準更嚴格的健康保護標準。

儘管如此，許多美國人仍然堅持認為，保護健康主要屬於各州、領地和部落轄區的懷舊觀念。在 COVID 疫情的早期，時任總統特朗普表達了這一觀點，告訴州長們，他們將“自己做決定”。最高法院的保守派大法官們似乎也贊同這種觀點，他們在去年六月限制了環保署應對氣候變化的能力，並推翻了羅訴韋德案。

有時，將衛生政策留給各州是有道理的。一些健康威脅確實是地方性的。考慮一下一家不衛生的餐廳。它可能不需要全國性的解決方案。透過將餐廳檢查留給各州和地方政府，公眾更有可能受到保護，免受不安全食品的侵害。同樣，各州和地方政府也比聯邦政府更有能力提供許多實地衛生服務，從性傳播疾病診所到肺結核篩查。公共衛生部門的日常工作在很大程度上取決於它們在當地社群的地位和關係。

各州、領地和部落政府也可以充當“民主的實驗室”，借用路易斯·布蘭代斯大法官的說法。它們可以制定其他政府甚至聯邦政府可以複製的創新衛生政策。例如，馬薩諸塞州2006年醫療保健改革法是聯邦《平價醫療法案》的藍本。各州和城市也在菸草控制方面率先垂範，早在聯邦政府認真努力減少香菸消費量之前多年，就禁止了青少年接觸和室內吸菸。

不同轄區之間的政策差異也可以作為一種自然實驗，政策制定者可以從中瞭解哪些法律有效，哪些法律無效。研究人員可以研究不同州的汽車安全法或不同的兒童疫苗法與汽車事故和疫苗接種的相關性。我們對衛生政策有效性的許多瞭解正是來自於此類研究。

不幸的是，今天對“州權”的呼籲往往最終會危害健康，就像它透過延續系統性的種族壓迫（這是當今許多健康不平等的根源）所做的那樣。要了解聯邦制如何威脅健康，請考慮 COVID 疫情的早期。儘管各州可以並且確實實施了許多減緩 2020 年冠狀病毒傳播的措施，但它們無法阻止微生物跨州界傳播。一個州寬鬆的政策總是導致其他州的病例增加。2020 年和 2021 年不同州政府採取的不同方法也混淆了公共衛生資訊。（公平地說，聯邦政府糟糕的資訊傳遞也沒有幫助。）例如，在 2020 年夏季和秋季，當只有一些州要求戴口罩時，很難知道戴口罩是否有利。更糟糕的是，各州之間政策的差異造成了一種逐底競爭，法規較寬鬆的州的經濟競爭迫使其他州撤銷了自己的衛生命令。（有趣的是，較長時間保持限制措施的州具有更好的健康結果，但面臨更糟糕的經濟狀況）。

在猴痘疫情期間，對國家應對措施的需求也很明顯。去年夏天，遏制這種疾病的主要障礙之一是可靠資料的短缺。但由於憲法限制以及圍繞這些限制形成的規範，聯邦政府依賴各州、領地和部落當局收集和共享有關疾病爆發的資料，以及進行大部分一線響應，正如衛生與公眾服務部部長澤維爾·貝塞拉指出，他在為聯邦政府未能控制不斷升級的疫情辯解時說道。雖然貝塞拉的宣告在很大程度上是為自己開脫，但他正確地指出，聯邦政府應對疫情的能力在很大程度上取決於各州、領地和部落當局的合作。

二十多年來，最高法院以州權為名做出的裁決放大了這些低效率，這些裁決束縛了聯邦政府保護公眾健康的能力。例如，1997年，最高法院裁定，聯邦政府不能命令州官員在槍支銷售前進行背景調查。這項裁決解釋了為什麼聯邦政府不能要求各州在疫情期間開放或關閉學校，也不能要求各州實施疫苗接種要求。雖然聯邦政府可以利用其支出權力來誘導各州遵守其政策目標，但各州可以拒絕這筆錢並拒絕合作。

最高法院在 2012 年NFIB 訴塞貝柳斯案的裁決中強調了這一點，同時強調了州權，該裁決阻止了聯邦政府透過《平價醫療法案》擴大醫療補助的努力。結果：超過 200 萬更多的美國人失去了醫保。在最高法院2021 年推翻疾控中心驅逐禁令的裁決中，維護各州對健康的主要作用的目標也發揮了關鍵作用，疾控中心的這項政策旨在防止人們在疫情期間失去家園。最高法院後來在該案中阻止了職業安全與健康管理局的規則，該規則強制要求大型僱主強制要求其員工接種疫苗或佩戴口罩並接受檢測。幾個月後，法院援引這些裁決推翻了環保署的清潔能源計劃規則。下級法院依賴這些案件來禁止聯邦政府對聯邦承包商、聯邦僱員甚至啟蒙計劃兒童保育專案的 COVID 疫苗強制令。

在我們當前兩極分化且經常失調的政治格局中，法院裁決的影響被放大了，在這種格局中，國會和各州經常選擇不與聯邦政府甚至姐妹州合作，而不顧健康後果。事實上，法院為保護州權而設定的各種結構性限制已成為黨派人士用來攻擊反對黨聯邦領導人政策的工具。因此，我們看到紅色州越來越頻繁地匆忙向法院起訴，以挑戰民主黨總統的政策，而藍色州則對共和黨總統提起訴訟。否則如何解釋22 個州提起訴訟，挑戰聯邦承包商的疫苗強制令這一事實？在法院的默許（如果不是邀請）下，聯邦制已成為黨派戰士的又一件武器。隨之而來的是，衛生政策停滯不前，公眾福祉下降。

我們兩極分化環境的有害影響也引發了各州之間的爭鬥。在疫情初期，一些州威脅要阻止其他州的居民旅行。各州還在 2020 年春季競相競購關鍵物資。自從最高法院在多布斯訴傑克遜婦女健康中心案中作出裁決，推翻羅訴韋德案以來，這種州內衝突只會升級。理論上，最高法院的裁決應該允許每個州各行其是。但是，對於像墮胎這樣具有深刻爭議的問題（就像奴隸制或吉姆·克勞法一樣），這種“互不干涉”的態度可能行不通。可以預見的是，自從多布斯案判決以來，我們看到了自內戰以來我們從未見過的州際爭鬥，因為禁止墮胎的州已威脅要阻止州際旅行，並將其他州進行的墮胎手術定為犯罪，而允許墮胎的州則爭先恐後地透過法律，保護其臨床醫生免受州外起訴。與此同時，聯邦政府和各州也捲入了訴訟，爭論聯邦政府對急診室患者的保護是否優先於州對墮胎的禁令。墮胎問題雙方的倡導者都在尋求聯邦法律來編纂他們的立場。簡而言之，儘管經常讚美聯邦制，但雙方都不願意接受聯邦制應有的方法多樣性。

一個多世紀以來，我們的聯邦制使當時最適合應對健康威脅的政府部門能夠這樣做。即使在今天，聯邦制也未必是致命的，正如其他聯邦制國家（如德國和加拿大）的經驗所表明的那樣。這兩個國家都賦予其州或省在健康方面重要的權力。但這兩個國家都比美國更成功地度過了 COVID 疫情。而且，這兩個國家的公民都比美國人享有明顯更長的預期壽命。

當然，聯邦制並不是美國在一系列健康指標上與其他富裕國家相比表現如此糟糕的唯一原因。但在當今日益兩極分化的政治環境中，曾經支援各州保護居民健康能力的法律原則正在削弱我們國家和地方政府這樣做的能力。除非法院停止助長聯邦制的這種政治武器化，否則我們的聯邦制將仍然是不合作的。而且是致命的。

這是一篇觀點和分析文章，作者或作者表達的觀點不一定代表《大眾科學》的觀點。