超額死亡人數揭示了美國部分縣疫情的隱性代價

美國在疫情期間遭受了巨大的人員損失，官方死亡人數已超過五十萬。但實際數字可能更高。一項新的分析發現，在各個縣之間，歸因於新冠的死亡率存在重大差異——這可能是社會經濟和政治因素造成的。

官方報告的新冠死亡人數可能無法反映當地的真實情況，因為存在檢測短缺、醫療系統不堪重負以及死亡登記方式的差異。因此，研究人員一直在研究去年的“超額死亡人數”（即高於往年預期水平的死亡人數），以更全面地瞭解疫情的影響。早期的超額死亡研究，在國家和州層面進行，表明新冠死亡人數被低估了。但對於更細粒度層面的這些趨勢，研究較少。

波士頓大學全球健康系的助理教授安德魯·斯托克斯和他的同事計算了美國3100多個縣的超額死亡人數。為此，他們將美國國家健康統計中心提供的2020年臨時死亡率資料與基於往年的預測死亡率進行了比較。然後，研究人員比較了死亡證明上歸因於新冠的超額死亡人數比例與歸因於其他原因的超額死亡人數比例。他們的資料顯示，去年美國18%的超額死亡人數未歸因於新冠。而南部和西部的農村縣——特別是東南部中部的地區——在歸因於非新冠原因的超額死亡率方面位居前列。

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這些發現進一步證明，相當數量的新冠死亡人數可能被低估了。它們也可能反映了疫情的社會和經濟影響造成的其他型別死亡人數的增加，這種情況通常發生在弱勢群體中。

斯托克斯警告說：“社群中新冠-19 死亡人數報告不足的一個後果可能是，它會造成疫情並未影響該社群的假象，並且非藥物干預、疫苗接種和其他預防措施是不必要的。” “人們根據資訊採取行動。如果他們沒有在自己的社群看到新冠-19 死亡病例，他們就不太可能採取行動。”

這些發現於今年春季在一項預印本研究中報告，該研究尚未經過同行評審。

下圖揭示了非新冠超額死亡人數與歸因於新冠的超額死亡人數比率最高的縣。

縣級資料還揭示了州級資料未顯示的趨勢。以佛羅里達州為例：儘管該州州長對與疫情相關的活動限制採取了相對寬鬆的態度，但該州的官方數字通常被認為是新冠死亡人數並不比平均水平更糟。但斯托克斯的團隊觀察到，與城市縣相比，佛羅里達州一些農村縣未歸因於新冠的超額死亡人數要多得多。

然而，農村縣並非唯一齣現大量超額死亡人數的地方。美國超額死亡人數最多的五個縣中，有三個位於紐約市，紐約市是去年春季疫情的中心。

有趣的是，在新英格蘭都會區的一些縣，報告的新冠死亡人數實際上超過了 2020 年的超額死亡人數，這表明這些地區其他死因的死亡人數有所減少。例如，死於流感的人數可能少得多（在疫情期間，流感實際上已經消失）——這是因為許多人採取了公共衛生預防措施並在家工作。

縣級超額死亡人數與報告的新冠死亡人數之間存在差距，可能有多種原因。其中之一是疫情早期缺乏可用的檢測，當時許多醫療系統不堪重負。而且，如果沒有陽性檢測結果，新冠不太可能被列在死亡證明上。許多死於該疾病的人都在療養院，他們在那裡並不總是能得到檢測。其他人死在家中，因為他們無法及時趕到醫院或害怕去醫院。許多歸因於阿爾茨海默病或心臟病發作等原因的死亡，實際上可能源於新冠。

另一種可能性是，死亡證明方式的差異——以及可能的政治偏見——在各縣之間看到的差異中發揮了作用。與醫生或法醫經常證明死亡的城市地區不同，在許多農村縣，這項工作由驗屍官、驗屍官治安官或其他沒有醫學背景的民選或任命官員完成。 “例如，在德克薩斯州，雖然大多數都會縣都有自己的法醫進行死亡調查，但農村地區通常依賴治安法官，”斯托克斯說。這些法官“通常缺乏醫學培訓和屍檢資源，並且可能存在影響死亡證明的政治偏見。” 美國農村地區也傾向於支援保守派政治家，他們中的許多人質疑或否認選舉年疫情威脅的嚴重性。斯托克斯和他的團隊推測，這些官員的政治觀點可能影響了他們不將新冠列為主要死因的決定。

新冠死亡人數與超額死亡人數之間的差距也可能反映了其他死亡原因的增加，這些死亡原因受到疫情的間接影響。這些可能包括急性疾病，如心臟病發作或中風，由於醫院不堪重負且人們避免就醫而未得到治療；慢性疾病，如癌症或糖尿病，由於疫情的經濟影響使得獲得和負擔治療變得更加困難而未得到控制；以及可能導致自殺或藥物過量死亡的社會隔離加劇。

該研究並未試圖確定特定縣的超額死亡人數中，有多少可能直接由新冠引起，又有多少可能由上述相關因素引起，因為詳細的縣級死因資料尚未釋出。這些分析中的國家死亡率資訊是臨時的，最終資料釋出後可能會發生變化。該資料集還包括不屬於較大縣的獨立城市。

耶魯大學公共衛生學院流行病學副教授丹尼爾·溫伯格說，這項研究“提供了進一步的額外證據，表明疫情的負擔高於報告的數字，特別是某些地方可能有更多未被計算在內的新冠死亡人數”。他曾參與一項先前的超額死亡人數研究，但未參與這項新分析。但他指出，“還需要做更多的工作來理清有多少是直接病毒死亡的貢獻，有多少是不相關的、由於醫療保健中斷而引起的變化。”

加州大學舊金山分校流行病學和生物統計學系主任柯爾斯滕·比賓斯-多明戈強調了理解這些趨勢的重要性。“我們對死於新冠的人數有點麻木了，”比賓斯-多明戈說，她沒有參與這項新研究。“這種非常詳細的縣級分析告訴我們，存在很多差異，而這種差異深刻地沿著種族和階級界限分佈。在收入較低的地區，在少數族裔人口較多的地區，在原本健康狀況較差的地區，我們看到疫情的影響可能遠遠大於迄今為止疫情中已經顯示的明顯差距。”

斯托克斯和他的同事最近在PLOS Medicine 上發表了另一項關於縣叢集超額死亡人數的研究。這項研究發現，低收入社群以及黑人人口比例較高的社群，未歸因於新冠的超額死亡人數更多。許多有色人種在必要崗位工作，這使他們面臨更大的新型冠狀病毒暴露風險，而且由於數十年的收入不平等和結構性種族主義，他們中的許多人健康狀況更差。“這項研究的整個總體圖景確實需要關注導致疫情期間脆弱性的潛在系統，”波士頓大學的研究員迪埃爾·倫德伯格說，她是新的預印本和PLOS Medicine 研究的共同作者。“如果我們想改善公共衛生，我們需要解決這些潛在的系統。”

斯托克斯擔心，新冠死亡人數的低估可能會助長許多地區的疫苗猶豫。他的團隊研究了未歸因於新冠的超額死亡人數比例，以及它與疫苗接種率和猶豫程度的關係。“存在一個清晰而令人信服的模式，即疫苗猶豫程度最高和疫苗接種率最低的地區，與未歸因於新冠的超額死亡人數最多的社群是相同的，”他說。“如果我們糾正這些低估的數字，問題是：這是否會對社群的疫苗接種率產生直接影響？”

比賓斯-多明戈說，這項研究的最大啟示也許是，美國各縣需要更系統的死亡證明方法。“說我們需要能夠收集更好的資料，這不是很性感，”她指出。“但是，當資料驅動政策——而資料驅動旨在解決不公平現象的政策時——良好的資料收集絕對至關重要。”

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