可以公平地說，現代精神病學診斷“誕生於”一篇 1970 年關於精神分裂症的論文中。
作者，華盛頓大學精神病學教授 Eli Robins 和 Samuel B. Guze，否定了他們那個時代晦澀的精神分析診斷公式。相反，他們擁抱了一種醫學模型，該模型受到了 19 世紀 Emil Kraepelin 細緻的觀察工作的啟發，而 Emil Kraepelin 在 20 世紀中期弗洛伊德理論占主導地位期間長期被忽視。精神障礙現在被視為不同的類別，就像不同的細菌和病毒感染產生特徵性疾病一樣，這些疾病可以被視為不同的“自然種類”。
Robins 和 Guze 認為，應該根據現象學來定義障礙：透過長期隨訪驗證的臨床描述，以證明診斷隨時間的穩定性。隨著科學的進步，他們期望對精神障礙進行更全面的驗證，這將來自實驗室發現和家族遺傳研究。
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這種描述性的精神病學診斷方法——基於症狀列表、症狀發作的時間和病程持續時間——支撐了美國精神病學協會廣泛傳播且極具影響力的《精神疾病診斷與統計手冊》，該手冊於 1980 年首次出版。從那時起，最初的“DSM-III”產生了兩次相對保守的修訂，而現在，DSM-5 正在構建中。可悲的是，很明顯 Robins 和 Guze 的樂觀預測並未實現。
在他們的開創性論文發表四十年後，對於任何常見的精神疾病，仍然沒有得到廣泛驗證的實驗室測試。更糟糕的是，大量的家庭和遺傳學研究不僅未能將主要的 DSM 障礙驗證為自然種類，反而表明它們更像是嵌合體。對於遭受精神疾病折磨的大量人群來說，不幸的是，大腦並沒有輕易放棄其秘密。
這並不是說我們沒有取得任何進展。DNA 研究已經開始闡明精神疾病的複雜遺傳學。但我認為，它告訴我們的是，至少為了研究的目的，當前的 DSM 診斷不起作用。它們太狹隘、太僵化、完全太有限了。重組 DSM 絕非萬能藥，但如果研究人員被迫穿上認知束縛衣，科學就無法蓬勃發展。
在轉向 DSM 存在根本問題的科學證據之前，讓我們首先注意到分類為臨床醫生和患者帶來的一個重要問題：接受單一 DSM 診斷的個體通常符合多種額外診斷的標準（所謂的共病或“合併症”），並且診斷模式通常會在一生中發生變化。因此，例如，被診斷為焦慮症的兒童和青少年通常會在他們十幾歲或二十幾歲時表現出重度抑鬱症。患有自閉症譜系障礙的個體通常會額外診斷出注意力缺陷多動障礙、強迫症和抽動障礙。
當然，對於共病性存在完全合理的解釋。一種疾病可能是另一種疾病的危險因素，就像吸菸是肺癌的危險因素一樣。或者，人群中的常見疾病可能會隨機共發。DSM 的問題在於，許多診斷的共發頻率遠高於其人群患病率的預測，並且共發的時間表明，一種疾病不太可能導致第二種疾病。對於患者來說，接受多個和不斷變化的診斷可能會讓人感到困惑和沮喪；這種現象肯定不會增加他們對護理人員的信心。
家庭研究和遺傳學揭示了精神障礙明顯高共發率，並表明它是 DSM 本身的人為產物。專注於尋找與精神障礙相關的 DNA 序列變異的遺傳學研究反覆發現，精神分裂症和雙相情感障礙都存在共同的遺傳風險。其他研究發現，同一基因內不同的序列變異與精神分裂症和自閉症譜系障礙有關。
一種較舊的方法，即雙胞胎研究，繼續為這種混亂的遺傳圖景提供重要的見解。雙胞胎研究通常比較單卵雙胞胎對（共享 100% 的 DNA）和異卵雙胞胎對（平均共享 50% 的 DNA）中疾病或其他特徵的一致性。在最近發表在《美國精神病學雜誌》上的一篇文章中，由 Paul Lichtenstein 領導的瑞典研究小組研究了 7,982 對雙胞胎。他們發現自閉症譜系障礙的遺傳率為 80%，但也發現自閉症、注意力缺陷多動障礙、發育協調障礙、抽動障礙和學習障礙之間存在大量的遺傳風險因素共享。
在另一篇最近發表在《美國精神病學雜誌》上的文章中，Marina Bornovalova 和她的明尼蘇達大學同事研究了 1,069 對 11 歲雙胞胎及其親生父母。他們發現，親子相似性是由於共同的遺傳風險因素造成的：在父母中，這些因素導致了行為障礙、成人反社會行為、酒精依賴和藥物依賴；在 11 歲的兒童中，這些共同因素表現為注意力缺陷多動障礙、行為障礙和對立違抗性障礙。（引人注目的是，注意力缺陷障礙同時出現在自閉症譜系群集和破壞性障礙群集中。）
這些以及許多其他研究質疑了 Robins 和 Guze 倡導的描述性精神病學的兩個關鍵驗證因素。首先，DSM 障礙不會真實遺傳。跨代傳遞的不是離散的 DSM 類別，而可能是複雜的風險模式，這些模式可能表現為一個或多個相關群集內的 DSM 障礙。其次，與長期穩定性相反，症狀模式通常會在生命歷程中發生變化，不僅產生多個共病診斷，而且在人生的不同時期產生不同的診斷。
如何解釋這些斷言？公平地說，Robins 和 Guze 無法想象產生許多常見人類疾病（包括精神障礙）風險的非凡遺傳複雜性。這意味著常見的精神障礙似乎是由不同家庭中基因的不同組合引起的，這些基因與表觀遺傳學（即使潛在的 DNA 序列相同，基因表達也會發生變化）和非遺傳因素結合作用。
在某些家庭中，精神障礙的遺傳風險似乎是由於 DNA 序列中許多（也許是數百個）小的變異造成的——通常是 DNA 程式碼中的單個“字母”。每個變異都可能導致風險的微小增加，但如果組合不當，可能會導致疾病。在其他家庭中，可能存在背景遺傳風險，但致命一擊以相對較大的 DNA 缺失、重複或重排的形式到來。這種“複製數變異”可能在新發的散發性精神分裂症或自閉症病例中發生。
總之，似乎沒有基因對於常見精神障礙的風險是必要或充分的。最後，給定的一組遺傳風險可能會根據廣泛的遺傳背景、早期發育影響、生命階段或不同的環境因素產生不同的症狀。
遺傳風險的複雜性為共病性提供了一種可能的解釋：DSM 將其視為離散的障礙，在類別上與健康和彼此分離，但實際上並非如此。相反，精神分裂症、自閉症譜系障礙、某些焦慮症、強迫症、注意力缺陷多動障礙、心境障礙和其他疾病代表著相關障礙的家族，這些障礙具有潛在的異質遺傳風險因素。我假設在障礙家族（例如自閉症譜系或強迫症譜系）內共享的是神經迴路的異常，這些異常是認知、情緒和行為控制等不同方面的大腦功能的潛在基礎，並且這些迴路異常不尊重 DSM 內狹窄的症狀清單。
第一個 DSM 有許多重要的優勢，但我認為，它出錯的部分原因是一個相當隨意的決定：儘管科學尚處於早期階段，但還是頒佈了大量障礙，並將每種障礙概念化為一個獨特的類別。該決定避免了某些診斷最好用可量化的維度來表示的可能性，這很像高血壓和糖尿病的診斷，這些診斷是基於數值尺度上的測量。
如果人類沒有將任何有名稱的東西都視為真實存在的傾向，那麼這些根本性的錯誤步驟就不會被證明如此成問題。因此，一個科學開創性的診斷系統本應被視為一組可檢驗的假設，但實際上卻被奉為圭臬。DSM 類別在臨床溝通、保險報銷、新療法的監管批准、撥款審查和期刊的編輯政策中起著控制作用。正如我在其他地方提出的論點，過度依賴 DSM 類別（這些類別是對自然界的不良反映）限制了可以提出的科學問題的範圍，從而限制了科學問題的效用。我們現在面臨一個棘手的問題：如何在不破壞 DSM 系統已有的重要臨床和管理用途的情況下，促進科學發展，以便在十年或二十年後出現的 DSM-6 不會成為 DSM-III 的微不足道的修訂後代。
我認為，在飛機仍在飛行時修復這架飛機的最合理機制是重新關注障礙的總體家族，有時稱為元結構。在 DSM 的先前版本中，與單個障礙相比，章節幾乎是事後才想到的。應該可以在不更改特定診斷標準的情況下，建立障礙章節，這些障礙以非常高的比率共發，並且似乎基於家庭、雙胞胎和分子遺傳學研究共享遺傳風險因素。
這對於整個 DSM-5 來說是不可能的，但對於某些神經發育障礙、焦慮症、強迫症譜系、所謂的外化性或破壞性障礙（例如反社會人格障礙和物質使用障礙）以及其他障礙來說是可能的。然後，可以邀請科學家接受資助機構和期刊的邀請，對每個大型群集內的內部劃分持不可知論態度，忽略過於狹隘的診斷類別。由此產生的資料可能會在 DSM-6 到來時產生非常不同的分類。
精神病學以前對進步過於樂觀，但我預測，基於神經生物學的生物標誌物和其他客觀測試將從當前的研究中湧現出來，同時人們將更加重視神經迴路在精神障礙起源中的作用。我還預測，在適當的情況下，離散的類別將讓位於可量化的維度。至少，精神障礙科學應該從 DSM-III 實驗遺留下來的意外認知枷鎖中解放出來。