歧視正在讓人心碎

Shantaquilette Carter-Williams 第一次感覺到心臟出現奇怪的顫動時，她正在健身房的跑步機上。“我記得我停下來想，‘感覺不太對勁’，”這位現年 43 歲的達拉斯居民說道。但她知道鍛鍊的重要性——她幾乎每天都走路或跑步——所以她又開始鍛鍊並完成了她的訓練。

她隨後去看了一位醫生，醫生診斷她患有運動誘發性心律失常，並告訴她要注意增加心率，退休會計師 Carter-Williams 說。她改做了不同型別的鍛鍊。那是 2012 年。在接下來的六年裡，胸痛等令人擔憂的症狀讓她去了急診室十幾次。每次急診室的醫生都讓她回家，沒有診斷結果，也沒有辦法防止再次發生。2018 年 6 月，持續的背痛、胃痛和噁心讓 Carter-Williams 認為自己得了流感。她在家裡工作，並計劃早點睡覺，而不是再去醫院做一次沒有結果的檢查。當她大學年齡的女兒走進房間時，她剛剛結束一個電話會議。Carter-Williams 轉過身說話，一股奇怪的疼痛從她的下巴和脖子的左側向下蔓延。“我以前從未感受過這樣的感覺，”她說。

她的女兒開車送她去了醫院。在等待就診時，Carter-Williams 開始嘔吐。一種強烈的壓力，“就像有人踩在我的胸口”，讓她感到難以承受。她被遞了一顆藥丸放在嘴裡。然後她的心臟開始加速跳動。她記得醫院的工作人員給她腹部注射了一針，並使用了其他藥物。不久之後，一位棕色皮膚的醫生走進房間。他俯下身，握住她的手說：“我不想嚇唬你，但你正在心臟病發作。”

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在專家離開後，她自己的心臟病專家，也是醫院的住院醫師，接管了她的護理。幾天後她出院了，沒有開預防再次發作的藥物——這與常見的臨床建議相反。事實證明，這種情況並不少見。“不幸的是，基於指南的療法並未統一應用於所有患者，”紐約市西奈山伊坎醫學院的心臟病專家 Roxana Mehran 說。“女性和弱勢少數群體接受指南指導的醫療和介入治療的可能性較低。”

九個月後，40 歲的 Carter-Williams 中風了。

作為一名黑人女性，Carter-Williams 患心臟病發作的風險很高。儘管如此，她也是最有可能在篩查測試中被忽視或症狀被認為是與心臟無關的患者之一。過時的觀念認為，暴飲暴食或久坐不動的生活方式是主要風險因素。但歧視也是致命的：在美國和世界各地，遭受性別、種族、社會經濟或其他歧視的人更容易患上心臟病並死於心臟病。

在過去的半個世紀裡，人們對心臟病的認識大大擴充套件。在 20 世紀 40 年代，心臟病約佔美國死亡人數的一半。這種流行病促使大量研究湧現，從而取得了具有里程碑意義的、拯救生命的發現。例如，研究人員發現，不活動、吸菸、飲酒以及富含脂肪食物或鹽的飲食會增加一個人患心臟病的風險。他們發現了諸如糖尿病和高血脂水平等疾病如何增加心臟病發作或中風的機率，並設計了藥物來阻止這些危險。對於那些儘管採取了這些措施但最終還是進入急診室的人來說，諸如球囊導管、支架或人工瓣膜等外科手術的進步使心臟病發作的致命性降低。

隨著時間的推移，死亡人數下降了——至少在工業化國家的高收入、多數族裔社群是這樣。但隨著心血管疾病風險研究採用更全球化的方法，心臟病再次成為全球頭號殺手。這些新研究表明，無論一個人住在哪裡或其社會經濟地位如何，相同的風險因素都會導致心臟病發作。不同之處在於，現在約 80% 的心臟病發作受害者生活在中低收入國家。

倫敦大學學院心臟病專家 Amitava Banerjee 說：“長期以來，我們沒有包括來自中低收入國家的人們的高質量心血管疾病研究。”在美國，研究集中在高收入社群。在世界其他地區，重點更多的是西方國家和東方國家之間的差異，而不是它們的相似之處——Banerjee 說，這源於“醫學殖民主義的歷史”，其目的是為外籍人士而不是當地社群服務。

現在研究人員已將重點放在彌合這些差距上。他們正在表明，在各個層面上，減少心臟病負擔的進展不太可能惠及或幫助遭受歧視的人。長期存在的偏見導致醫療服務不太容易獲得，或者即使可以獲得，對歷史上被邊緣化的社群也用處不大。這些人不僅面臨獲得醫療服務的障礙，而且還常常不成比例地承受著空氣和水汙染等風險因素的負擔。

心臟病的生物學原理是普遍的。用於降低心臟病發作風險的測試、藥物和其他干預措施在世界各地都是相同的。儘管有這種共同的基礎，但解決該問題的方案大多是在有限的西方背景下開發的。它們未能考慮到可能使世界其他地區無法獲得診斷、預防醫學和治療的社會環境。“我們不能僅僅照搬我們在高收入國家發現的東西，並假設它會在低收入國家奏效，”埃默裡大學的社會流行病學家 Shivani Patel 說。“有強大的社會影響因素需要納入風險因素的範疇。”

被忽視和代表性不足

1947 年，美國公共衛生服務部（現在的美國國立衛生研究院）啟動了一項研究，跟蹤了馬薩諸塞州弗雷明漢鎮居民的健康和生活習慣，然後研究了這些習慣與心臟健康的關係。由於弗雷明漢心臟研究（該研究至今仍在進行）以及在美國和歐洲進行的其他研究，臨床醫生現在非常清楚心臟病是如何開始、惡化和致死的。而且他們在很大程度上知道如何阻止它。

1990 年，弗雷明漢研究的前主任 William Kannel 在一次演講中報告說，該研究將心臟病與“以不良飲食、久坐不動的生活方式、體重不受控制的增加和吸菸為代表的生活方式”聯絡起來。因此，人們可以透過改變生活方式來改善心臟健康。世界各地的公共衛生宣傳活動傳播了這一資訊。在美國，美國心臟協會發起了一項名為“生命簡單 7”的宣傳活動，定義了七件不同的事情——例如吸菸、飲食和身體活動——可以降低心血管風險。

儘管名稱如此，但這些措施絕非簡單。關於吃更健康的食物和積極鍛鍊身體的建議根植於強有力的證據，但它並沒有考慮到世界各地的人們，他們的生活與波士頓郊區主要為白人、主要為富裕的居民的生活截然不同。“目前的建議已經不足，因為缺乏對健康和社會結構性驅動因素的社會決定因素的關注”，明尼蘇達州梅奧診所的心臟病專家 LaPrincess Brewer 說，“不幸的是，‘生命簡單 7’不一定在[適當的]社會文化背景下傳達。”

考慮一下鍛鍊。即使可行，僅靠鍛鍊也不足以確保心臟健康。Carter-Williams 知道鍛鍊很重要，尤其因為她的工作需要長時間坐辦公室。但跑步機的習慣不足以預防她的心臟病發作。對於其他人來說，僅僅走出家門都是一個困難的要求。缺乏安全的鍛鍊場所、煙霧瀰漫的空氣或女性獨自步行的文化障礙經常阻礙或阻止身體活動。Patel 指出印度就是一個例子，在那裡，持續存在的膚色歧視促使女性，尤其是青春期女孩，待在室內（因此活動較少）以防止皮膚被陽光曬黑。

南非醫學研究委員會的內科醫生和研究員 Andre Pascal Kengne 說，其他時候建議鍛鍊簡直是荒謬的。他指出，在南非農村地區，有心臟病風險的人通常從事體力勞動強度大的工作，這使得有計劃的鍛鍊變得多餘：“想想一個每天在農場工作六到八個小時的農民，”他說。“如果你在諮詢時告訴他去鍛鍊，你期望達到什麼目的？”

西方的飲食建議也沒有考慮到飲食在不同文化中的差異。公共宣傳活動中描述的所謂有益心臟健康的食物反映了工業化國家一小部分規範，同時排除了世界各地的大多數烹飪傳統，包括美國。公共宣傳活動旨在提高認識，但 Brewer 指出，對大多數人來說，問題不在於缺乏理解或知識。

將意識轉化為習慣的改變受到了許多因素的阻礙：缺乏文化相關的指南、經濟上的不安全感或無法獲得價格合理、營養豐富的食物。“無論是他們將食物擺上餐桌的能力，還是缺乏購買健康食品的渠道，”Brewer 說，社群成員都知道他們面臨這些問題。她說，問題在於，考慮到他們的經濟或社會環境，他們發現很難按照飲食或鍛鍊建議行事。

在世界各地，社會經濟地位低下的人或居住在食物沙漠中的人最有可能飲食中含有高鈉和飽和脂肪，而新鮮農產品含量低。在《柳葉刀》雜誌上發表的一項針對 195 個國家的研究中，研究人員發現，這種飲食仍然是心臟病的主要原因。人們這樣做是出於必要，而不是選擇。“現實情況是，無論你在哪裡，最便宜的飲食方式通常都是最不健康的，”Banerjee 說。在世界各地，高度加工的食品變得越來越普遍和容易獲得——甚至比新鮮水果和蔬菜更容易獲得——至少部分原因是補貼通常使垃圾食品即使在最貧困的社群也更便宜。

在許多中低收入國家，肥胖症和糖尿病的發病率最初在城市地區上升最快。Patel 說，現在農村地區的發病率也在上升。這些轉變的趨勢可能會導致更多的心臟病病例，這意味著這種情況已經完全超越了與城市生活相關的富裕或久坐不動的生活方式的疾病。

Patel 在印度西部古吉拉特邦的 Juna Mozda 村莊度過了幾年，現在專注於瞭解全國各地社群的心臟病風險因素。Juna Mozda 的大多數居民是阿迪瓦西人，即部落社群的成員。“高血壓發病率最高的一些人群是這些土著社群，他們通常是最貧窮的，”Patel 說。*

Ishwar Vasava 是一位農民和社會活動家，他在 Juna Mozda 度過了一生，他說他注意到多年來人們的飲食發生了變化：茶中加入更多的糖，傳統穀物被大米取代，甜點和油炸食品現在已成為日常飲食的一部分。Vasava 說，飲酒也是一個令人擔憂的問題，尤其是在年輕人中，他們在外面的工業城鎮工作多年後回到村莊。“我看不出我們村莊的生活和城市的生活有什麼太大的區別了，”他說。

無論是城市還是農村，僅僅告訴人們吃得更好、少喝酒不太可能解決心血管疾病發病率上升的問題。“我們講述的故事是人們可以自己改變他們的風險，”華盛頓大學的流行病學家 Joel Kaufman 說。“但人們無法像我們想象的那樣改變他們的飲食和生活方式。”

有偏見的益處

在高收入國家，基於生活方式的改變顯然有助於降低心臟病的發病率：禁菸令、宣傳活動和其他限制菸草使用的政策對心血管疾病死亡人數的下降做出了巨大貢獻。更好的篩查測試和處方藥等進步也是如此。用於治療糖尿病、高血壓、高膽固醇和其他疾病的藥物已被證明非常有效，以至於它們現在已列入世界衛生組織所有國家的基本藥物清單。

不幸的是，最常用於開這些藥物的血液檢查並非對所有人同樣有效，因為它們是使用來自歐洲血統男性的資料開發的。用於糖尿病的血紅蛋白 A1C 測試（如果不治療，它是心臟病發作的風險因素）對於貧血或不超重的亞洲或非洲血統的人無效。最常用的膽固醇和甘油三酯評估方法在評估美國黑人的風險方面效果也不佳。國家糖尿病、消化和腎臟疾病研究所的內分泌學研究員 Anne Sumner 說，即使測試結果顯示甘油三酯水平正常，來自疾病控制和預防中心的資料也表明，黑人高血壓的發病率高於白人、西班牙裔或亞裔人群。“健康差距不僅僅與無法獲得醫療服務有關。你還必須能夠獲得正確的篩查工具。”

不準確的篩查工具造成了多少危害很難確定。在心臟病發作後不久，Carter-Williams 查看了她以前的醫療記錄，發現一些數字被突出顯示為異常。她說，當她向醫生詢問這些結果時，“他們真的無法給我一個解釋，只是說‘它不夠高，不足以讓我們擔心。’”她直到 10 個月後，也就是在她中風後，才開始接受膽固醇藥物治療。

即使測試結果準確，獲得治療的障礙仍然存在，尤其是在中低收入國家。對於某些人——比如那些整天從事體力勞動的農民——來說，首先去診所可能幾乎是不可能的。南非醫學研究委員會的 Kengne 說，在南非，補貼醫療保健確保許多診所的患者無需支付預防性藥物的費用。“如果他們能去診所，藥物是免費的，”他說。“但去那裡的交通費用”是個問題。

藥物的成本及其可用性阻礙了許多中低收入國家獲得藥物的機會。在 2020 年發表在《英國醫學雜誌-全球健康》上的一項針對 21 個國家的研究中，研究人員將必要藥物的不可及性與因心臟病導致殘疾和死亡的機率增加聯絡起來。在高收入國家和中低收入國家，治療糖尿病或高血壓的藥物僅對大約 50% 到 60% 的人口可用。在後一種情況下，一個月的品牌藥通常花費六天的工資，而仿製藥則花費大約兩天的工資。“人們告訴我停止服藥的最常見原因是經濟困難，”印度科欽阿姆裡塔醫學科學與研究中心的 Jaideep Menon 心臟病專家說。“另一個原因是附近的藥房沒有這些藥。”

Menon 說，性別、年齡、種姓和社會經濟地位都決定了誰能獲得醫療服務。基於這些因素的歧視導致了研究人員所說的“社會剝奪”：即限制一個人獲得醫療保健的能力。

這些偏見不僅限於低收入國家。它們也經常在高收入國家阻礙人們獲得優質醫療服務，尤其是當某人是黑人或女性時。“我們開始看到性別鴻溝和女性心臟病發病率上升的地方”是女性遭受歧視的地方，西奈山心臟病專家 Mehran 說。“這包括就在美國這裡，她們因收入、教育和其他因素而受到歧視。”

心臟不適的女性不太可能被注意到或得到及時護理。心臟病和中風佔女性死亡人數的 35%，但她們的症狀與男性不同，調查顯示，醫生在診斷女性心臟病發作方面不如診斷男性那樣有信心。他們更傾向於將女性的心臟病發作症狀歸因於胃部不適或精神健康問題。女性——尤其是年輕的黑人女性——不太可能接受治療，無論是預防性治療還是在心臟病發作已經發生後。

就 Carter-Williams 而言，即使在她被診斷出患有心血管疾病後，她也被告知沒事，並“停止為她的工作感到壓力過大”，她說。她從未接受過血管阻塞的檢查，這會增加某人再次心臟病發作的機率。儘管有心臟病家族史和早期血液檢查顯示膽固醇水平升高和血壓升高，但她沒有收到任何處方藥。

在她第一次住院九個月後，Carter-Williams 在工作中暈倒，無法行走或記住自己的名字。這一次，醫院的醫生懷疑是癲癇發作。Carter-Williams 和她的丈夫不相信。在她出院後，這對夫婦找到了一位新的神經科醫生，一位黑人女性，她診斷出她患了中風。

中風使 Carter-Williams 無法行走或跟上她的工作。她在 42 歲時提前退休。雖然她正在康復，但她也採取了措施來減少遭受歧視的可能性。她說，在經歷了八年的誤診後，“我解僱了所有不長得像我的醫生。”她說，她的新醫療團隊要麼是黑人，要麼是其他少數族裔的成員。“我想要能夠理解存在偏見的人。”

真實情況

不公平現象持續存在，因為它根植於如此多的來源：無意識和有意識的偏見、數百年來邊緣化有色人種的種族主義、以及迫使最貧窮和最無權勢的人進入汙染最嚴重的環境的歷史。

這種遺留問題仍然是有色人種或世界各地社會經濟地位低下的人的現實。關於健康社會決定因素的研究落後於糖尿病和高血壓藥物開發的進展。從 1988 年開始，在弗雷明漢研究開始 40 年後，研究人員發起了三項類似的工作，以瞭解黑人、西班牙裔和美洲原住民社群心臟病高發的原因。多年來，這些研究和其他研究已經開始揭示歧視作為疾病風險因素的重要性。《美國醫學會雜誌-內科學》2017 年的一項研究發現，居住在種族隔離程度更高的社群的黑人高血壓發病率更高。當他們搬到種族隔離程度較低的社群時，他們的血壓得到了改善。

“種族隔離是我們在考慮結構性種族主義時想到的許多事物的一個很好的代表，包括教育、賺錢潛力和財富，”西北大學的社會流行病學家 Kiarri Kershaw 說，他領導了這項工作。其他研究也證實了歧視的危害。巴西、美國和其他國家的研究表明，經歷日常歧視的人，例如晉升被忽略或受到鄰居騷擾的人，往往高血壓發病率更高。這些社會經歷疊加在長期存在的法規和政策之上，這些法規和政策加劇了不公平。住房歧視性做法以及高速公路、礦山或工廠的開發通常導致低收入社群或邊緣化社群承受空氣和水汙染的影響。

食品政策也同樣存在偏見。許多國家的政府對精製糖或油等高度加工食品的銷售徵收較低的稅。政府補貼的接受者——通常是較貧窮的人——更可能消費此類產品。他們也更不可能負擔得起治療慢性病（如高血壓或糖尿病）的藥物，而這些慢性病是由過度消費這些食物引起的。改善對這些心臟病先兆的醫療保健的資金未能跟上病例激增的步伐，部分原因是傳染病的負擔尚未減弱。

改變加劇心臟病的社會和政治系統是一個複雜、棘手的過程。全球政策繼續將經濟發展置於世界上最脆弱社群的健康之上。Menon 說，這意味著“邊緣化群體往往在各個方面都處於劣勢”。

本文是“健康公平創新”專題報道的一部分，該報道在編輯上是獨立的，由武田製藥提供財政支援製作。

*編者注（2022 年 5 月 20 日）：此段在釋出後進行了編輯，以更新對 Shivani Patel 在印度工作的描述。