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編者注：以下摘自桑賈亞·庫馬爾（Quantros首席醫療官）和大衛·B·納什（托馬斯·傑斐遜大學傑斐遜人口健康學院院長）的新書《要求更好！復興我們支離破碎的醫療保健系統》（Second River Healthcare Press，2011年3月）。在以下章節中，他們探討了臨床醫生在必須做出決策時經常面臨的驚人的資料匱乏和持續的不確定性。 神話：現代醫學具有高度的科學確定性 “在美國，不能保證任何人在面對任何特定的健康問題時都能獲得高質量的護理。醫療保健行業充斥著服務過度利用、服務利用不足以及醫療保健實踐中的錯誤。”——伊麗莎白·A·麥格林博士，蘭德公司研究員及其同事。（伊麗莎白·A·麥格林博士；史蒂文·M·阿施醫學博士，公共衛生碩士；等。“美國成人獲得的醫療保健質量”，《新英格蘭醫學雜誌》2003；348:2635-2645。）
我們大多數人都相信，我們的醫療保健質量是世界上最好的，技術最先進的，科學最發達的。 這是有充分理由的——每年都會發表數千項臨床研究，表明了這些發現。 醫院宣傳最新的、最令人眼花繚亂的技術，以窺探人體並藉助高科技裝置進行令人驚歎的救生手術。 毫無疑問，現代醫療實踐是卓越的，通常是有效的，偶爾是奇蹟般的。
但我們的信心存在一個問題。 我們認為，醫生所做的大部分事情都得到了可靠科學的支援。 他們的診斷和治療決策必須反映最新和最好的研究。 他們的臨床判斷肯定必須超越任何合理的懷疑。 認真質疑這些假設似乎是帶有偏見和憤世嫉俗的。
但是我們必須質疑它們，因為這些信念更多的是基於信仰而不是事實，至少有三個原因，我們將在本節中詳細探討每個原因。 醫生所做的事情中只有一小部分是基於來自A級隨機對照試驗的可靠證據； 其餘的則基於薄弱或沒有證據以及主觀判斷。 當科學界就哪些臨床實踐有效達成共識時，醫生只是偶爾正確地遵循該證據。
醫療決策本身就充滿了固有的主觀性，其中一些對患者來說是必要的和有益的，而另一些則是有缺陷的並且可能很危險。 由於這些原因，數百萬美國人接受了沒有 proven 臨床益處的藥物和治療，數百萬人未能獲得 proven 有效的護理。 質量和安全受到影響，浪費現象盛行。
例如，我們知道，當患者因非常常見的問題（如腰痛）去看他的初級保健醫生時，醫生大約有一半的時間會提供真正有臨床益處的正確治療。 患有相同健康問題的患者去看不同的醫生將獲得截然不同的治療。 這些醫生不可能都是正確的。
決策證據有限並非醫生科學確定性中唯一的差距。 醫生判斷——醫學的“藝術”——不可避免地會發揮作用，無論是好是壞。 即使是技術最先進的醫生有時也無法為患者實現最高質量的結果。 那時，足智多謀——嘗試不同且可能更好的干預措施——可以進一步改變質量曲線。
而且，即使是最有經驗的醫生也會因為人類思維過程中固有的認知偏差而在診斷患者時犯錯。 當醫生就如何護理患者做出決定時，醫生判斷的這些主觀的“非科學”特徵與強大的科學支援的相對稀缺性並行不悖。
我們可以準確地說，“醫生所做的事情有一半是錯誤的”，或者“醫生所做的事情中只有不到 20% 有可靠的研究支援”。 儘管這些說法聽起來很荒謬，但它們得到了專家們廣泛認可的研究的有力支援。 然而，這些說法很少公開討論。 我們的公眾領導人承認這些真相併冒著被貼上反動派或激進派標籤的風險，將是政治自殺。 大多數美國人無論如何都不會相信它們。 數十個利益相關者不斷爭先恐後地推銷自己的既得利益，這使得任何人都難以以一種能夠穿透黨派迷霧並滿足每個人議程的方式來總結複雜而細緻的研究體系。 這也是問題的一部分。
質疑毋庸置疑的事物
問題是醫生不知道自己在做什麼。 這就是醫療保健經濟學家和凱撒永久醫療集團健康政策和管理高階顧問大衛·埃迪醫學博士、哲學博士在《商業週刊》封面報道中提出的問題，該報道講述了有多少醫療保健服務並非基於科學。 大量證據支援埃迪聽起來輕率的評論。
顯而易見的事實是，醫生做出的許多臨床決策似乎是任意的、不確定的和多變的。 大量的研究都指向相同的發現：在醫療護理過程的幾乎每個方面——從採集病史到進行體格檢查、解讀實驗室檢查、進行病理診斷和推薦治療，醫生在檢視相同事物時會相互 disagreement，甚至與自己 disagreement，時間比例從 10% 到 50%。 醫生判斷具有高度可變性。
以下是埃迪在他的研究中發現的。 給一群心臟病專家提供典型患者的高質量冠狀動脈血管造影（一種放射線照片或 X 射線），他們會對大約一半患者的診斷意見不一致。 他們對同一血管造影的兩次連續讀片意見不一致的可能性高達三分之一。 詢問一組專家估計結腸癌篩查對結腸癌死亡率的影響，答案將從 5% 到 95% 不等。
詢問五十位心血管外科醫生估計異種移植（動物組織移植）與機械心臟瓣膜相關的各種風險機率，您將得到相同問題的答案，範圍從 0% 到約 50%。 （詢問關於異種移植瓣膜 10 年失效機率的問題，您將得到從 3% 到 95% 的範圍。）
給外科醫生一份手術問題的書面描述，一半的外科醫生會建議手術，而另一半則不會。 兩年後再次調查他們，多達 40% 的相同外科醫生會 disagreement 他們之前的意見並更改他們的建議。 根據埃迪的說法，研究研究支援所有這些發現。
由於醫生判斷差異很大，治療決策也差異很大； 同一位患者去看不同的醫生，會被告知不同的事情並接受不同的護理。 當這麼多醫生有如此不同的信念並做著如此不同的事情時，不可能每個醫生都是正確的。
許多醫生在醫療實踐中做出不準確的決定，這不是因為醫生缺乏能力、真誠或勤奮，而是因為他們必須就極其複雜的問題做出決定，而可用的可靠證據卻很少能支援他們。 （隨著醫學文獻的爆炸式增長，這種情況正在逐漸改變。 醫療保健資訊和管理系統協會 (HIMSS) 最近的調查顯示，越來越多的醫院和醫療保健組織正在採用技術來跟上研究的步伐，例如強大的計算機化醫生醫囑錄入 (CPOE) 系統，以確保適當的藥物處方。）
大多數醫生在幾乎沒有資料的環境中執業，缺乏關於其執業正確性的反饋。 他們對其診斷和治療決策的質量和結果知之甚少。 並且在沒有資料表明他們應該改變他們正在做的事情的情況下，醫生繼續做他們一直以來所做的事情。
醫生嚴重依賴醫學的“藝術”，他們的實踐不是根據可靠的研究證據，而是根據他們接受的培訓、他們自己執業環境的文化以及他們自己與患者的經驗。
例如，考慮深靜脈血栓形成 (DVT) 預防，這意味著在醫院手術前後預防血管中危險的血栓的療法。 研究為如何在醫院預防 DVT 提供了可靠的 A 級證據。 但只有一半的美國醫院遵循這些做法。 這引出了一個重要的問題：為什麼？ 我們有針對特定護理領域的科學依據。 為什麼我們仍然無法做對？
我們想在此探討的核心問題是，令人不安的是，很大一部分醫療實踐仍然是“工藝”而不是科學。 正如我們所指出的，可用於指導醫生的可操作科學相對較少，並且醫生在確實存在經過驗證的循證指南時，常常會忽略它們。 類似行會的醫學方法——每個醫生都以自己的方式行醫——可能會給患者帶來固有的複雜性、浪費、容易出錯和危險。
彼得·普羅諾沃斯特醫學博士、哲學博士是一位患者安全專家，也是約翰·霍普金斯大學醫學院麻醉學、重症監護醫學和外科學教授，他提供了一個很好的例子。 他是《安全患者，智慧醫院：一位醫生的清單如何幫助我們從內部到外部改變醫療保健》的合著者。 在一次關於他的書的電視採訪中，普羅諾沃斯特說，我們（即醫生）知道我們在醫院裡因可預防的中心靜脈導管血流感染而害死人，我們接受它作為常規做法的一部分，儘管這是一種有毒的副作用。 我們因此而害死的人可能比死於乳腺癌的人還多。 我們容忍它，因為我們的做法沒有使用可用的科學證據來告訴我們如何預防這種感染。 我們無視科學，患者付出了生命的代價。
成本是另一種由非基於可靠科學的護理交付實踐以及由此產生的巨大臨床差異造成的有毒副產品。
只有一半的時間做正確的事情
當我們審視醫生真正做得有多好時，看到他們離目標有多遠是令人恐懼的。 考慮到一些令人大開眼界的研究表明，這種信心是多麼的錯位，任何對接受科學能夠提供的最佳醫療護理感到自信的人都會感到震驚。 讓我們從醫生在有可用證據指導他們實踐時做得如何開始。
最好的答案來自蘭德公司的開創性研究，蘭德公司是一個受人尊敬的研究組織，以對複雜主題進行權威和公正的分析而聞名。 根據蘭德公司醫療保健質量研究中心主任伊麗莎白·麥格林博士領導的研究，平均而言，美國人只接受了常見疾病推薦醫療護理的一半左右。 這意味著普通美國人接受的護理大約有一半的時間未能達到基於專業證據的標準。
麥格林和她的同事檢查了來自全國各地數千名患者的醫療記錄，以瞭解醫生在 439 項護理質量指標方面的表現，這些指標涵蓋了 30 種急性和慢性疾病以及預防性護理，這使得蘭德研究成為同類研究中規模最大的一項。 研究人員檢查了代表所有年齡組和患者型別的疾病、死亡和醫療保健服務使用主要原因的醫療狀況。 他們回顧了國家循證實踐指南，這些指南為醫生提供了針對篩查、診斷、治療和隨訪護理的具體且 proven 的護理流程。 這些指南經過了幾個多專業專家小組的審查，被認為是科學可靠且臨床 proven 可以改善患者護理的。
例如，當患者走進醫生辦公室時，醫生應該確保當患者來做髖關節手術時，他或她將接受預防血栓的藥物，然後接受預防劑量的抗生素。
即使存在針對此類實踐的臨床指南，麥格林和她的同事也發現了一些令人震驚的事情：在所有醫療狀況中，醫生大約有 55% 的時間做對了。 換句話說，平均而言，患者只接受了約 55% 的推薦護理。 無論護理是急性的（治療當前疾病）、慢性的（治療和管理導致複發性疾病的疾病，如糖尿病和哮喘）還是預防性的（預防急性發作，如心臟病發作和中風），都無關緊要。
醫生在任何特定疾病中的表現差異很大，從早期白內障的約 79% 的推薦護理到酒精依賴的約 11% 的推薦護理不等。 醫生開出推薦藥物的比例約為 69%，遵循適當的實驗室檢查建議的比例約為 62%，遵循適當的手術指南的比例為 57%。 醫生對髖部骨折遵循推薦護理指南的比例為 23%，對心房顫動的比例為 25%，對社群獲得性肺炎的比例為 39%，對尿路感染的比例為 41%，對糖尿病的比例為 45%。
推薦服務的利用不足實際上比過度利用更常見：約 46% 的患者未接受推薦護理，而約 11% 的參與者接受了不推薦且可能有害的護理。
以下是令人不安的證據，證明醫生在提供我們任何人可能需要的常見護理時，經常未能遵循關於什麼是“優質護理”的可靠科學證據
• 只有四分之一的糖尿病患者接受了必要的血糖測試。
• 高血壓患者未能獲得三分之一的推薦護理。
• 冠狀動脈疾病患者僅接受了約三分之二的推薦護理。
• 略低於三分之二的合格心臟病發作患者接受了阿司匹林，阿司匹林已被 proven 可以降低死亡和中風的風險。
• 只有約三分之二的老年患者已接受或被提供肺炎球菌疫苗（以幫助他們預防肺炎）。
• 僅略多於三分之一的合格患者接受了結直腸癌篩查。
這些發現透過確立現狀的國家基線，塑造了專家之間關於美國醫療保健質量的對話。 該基線令人震驚和不安。 經過 proven 有效的方法與醫生實際所做的事情之間的差距對我們所有人的健康和福祉構成了嚴重威脅。 儘管公共和私營部門都採取了改善護理的措施，但這種差距仍然存在。 醫生要麼需要更好地獲取現有資訊以進行臨床決策，要麼需要更強的激勵措施來使用該資訊。
醫生對醫療服務的不當使用（包括利用不足和過度利用）現象猖獗，影響了數百萬患者。 我們知道這一點，因為一些美國領先的醫療保健質量和安全專家審查了幾項大規模的國家研究，並將他們的發現提交給了總統消費者保護和醫療保健行業質量諮詢委員會，該委員會是在比爾·克林頓總統執政期間成立的。
該委員會在 1998 年 3 月釋出了一份報告，其中指出：“詳盡的研究文獻證明，今天，在美國，不能保證任何人在面對任何特定的健康問題時都能獲得高質量的護理。 醫療保健行業充斥著服務過度利用、服務利用不足以及醫療保健實踐中的錯誤。” 正如蘭德研究揭示的那樣，中心問題是臨床醫生未能遵循現有的、經過 proven 可以提高醫療保健服務質量的循證最佳實踐指南。
委員會的報告承認，醫生可能難以跟上醫學研究的爆炸式增長，並指出已發表的隨機對照試驗的數量已從 1975 年至 1980 年期間的平均每年 509 項增加到 1993 年至 1997 年期間的每年 8,636 項。 這僅僅是針對隨機對照試驗而言。 幾種其他型別的研究大大增加了醫生必須跟上才能瞭解最新科學研究結果的年度研究文章數量。 此外，那還是十多年前的事了； 這些數字每年都在快速增長。
根據這些資料，該報告得出結論，最佳實踐與實際實踐之間存在令人不安的差距，並且任何特定患者獲得最佳護理的可能性差異很大。 翻譯：醫生沒有遵循證據。
醫院也難辭其咎，並且在提供推薦護理方面也存在很大差距。 Leapfrog Group 是一個大型僱主聯盟，它報告和比較醫院質量績效資料，以幫助公司做出醫療保健採購決策。 （完全披露：桑賈亞·庫馬爾是 Quantros 的總裁兼執行長，該公司負責託管 Leapfrog Group 的醫院安全調查。） 該小組跟蹤了 1,200 多家美國醫院，這些醫院自願報告他們在多大程度上遵守了國家質量論壇 (NQF) 認可的或與聯合委員會和聯邦醫療保險和醫療補助服務中心指南一致的各種循證質量指標。
Leapfrog Group 2009 年醫院調查的結果顯示，只有略多於一半的醫院達到了 Leapfrog 的心臟搭橋手術質量標準； 不到一半的醫院達到了其心臟血管成形術標準； 並且不到一半的醫院達到了 Leapfrog 的六種常見手術的質量標準，包括高風險手術、心臟瓣膜置換術和高風險分娩，即使這些手術存在國家認可的科學指南並且已被 proven 可以挽救生命。
從這些研究中可以清楚地看出，太多的醫生和醫院沒有應用已知的、循證的和可用的質量實踐指南。 醫生要麼忽視了，要麼不瞭解治療患者的更好方法。
只有五分之一的時間知道正確的事情
未能遵循現有指南只是使如此多的醫療實踐“不科學”的原因之一。 另一個關鍵原因是，首先就沒有多少可靠的、可操作的科學指南，而那些可用的指南僅涵蓋臨床護理的相對較小的一部分。
部分問題在於科學、技術和文化都是移動的目標。 今天的教條是明天的愚蠢，反之亦然。 許多例子表明，醫生曾經接受為真理的東西已被完全揭穿。 例如，二十年前，醫生們認為心肌梗塞後溶栓治療會延長心臟病發作。 該療法涉及給予心臟病發作患者溶栓藥物。 今天，這已成為標準做法。 血管成形術和血栓的冠狀動脈內溶解是其他例子。 多年前，良性前列腺增生症（前列腺肥大）的手術是醫療保險下 DRG（醫院計費的疾病）最多的疾病之一。 今天，由於新藥的出現，我們做的這些手術少得多。
公眾幾乎不知道醫生每天都在玩一個複雜的猜測遊戲。 這是一個可怕的想法。 我們希望有一天，我們將回顧癌症化療，就像我們回顧使用水蛭、拔罐和放血一樣。
問題的另一部分是，隨機對照試驗產生的臨床知識到達醫療護理前線所需的時間比大多數人意識到的要長得多。 將基礎科學發現轉化為創新療法——從“實驗室到臨床”——需要長達 17 年的時間。 現有的科學文獻每兩年都在增加和進行大修，這加劇了臨床的知識差距。
儘管存在時間滯後，但每年都會發表數千篇研究文章，這對基於最強證據提供護理提出了不同的挑戰。 醫生不可能總是跟上要審查和付諸實踐的知識量，而那些沒有跟上的醫生會提供質量較差的護理。 醫學進步頻繁發生，詳細的知識很快就會過時。
這是一個違反直覺的後果：醫生執業經驗的年限越長，他的執業模式可能就越過時。 研究已經證明了隨著執業年限的增加，臨床表現質量下降的這種現象。 儘管我們通常認為醫生在多年執業期間積累的知識和技能會帶來卓越的臨床能力，但這些醫生可能反而不太可能提供最新的科學證據所說的適當護理！ 這完全取決於證據以及跟上證據的步伐。
但是，可用於有效臨床實踐的科學證據有多全面？ 它比大多數人想象的要少。 將一個餡餅分成五塊，然後取走一塊。 這塊代表了大約 20% 的臨床護理實踐，這些實踐存在可靠的隨機對照試驗證據。 剩下的五分之四代表了基於不太可靠的研究、非系統觀察、知情猜測以及符合當地社群大多數其他臨床醫生使用的流行治療和程式的醫療護理。
為了說明通常很少有科學證據來證明已確立的醫療治療的合理性，大衛·埃迪研究了一種旨在降低眼壓的標準且廣泛使用的青光眼治療的科學證據。 他搜尋了 1906 年以來的已發表醫學報告，但找不到一項關於該治療的隨機對照試驗。 儘管教科書和醫學期刊中幾十年又幾十年地自信地聲明瞭這一點，但埃迪發現這些宣告只是代代相傳下來的。 最糟糕的是，這種治療對患者有害，實際上導致了更多的失明病例，而不是更少。
其他常見的醫療實踐也存在類似的證據缺陷，包括使用常規糞便隱血試驗和乙狀結腸鏡檢查進行結直腸癌篩查； 年度胸部 X 射線； 前列腺肥大手術； 乳腺癌骨髓移植； 以及疼痛控制、抑鬱症、免疫接種、癌症篩查、酒精和藥物濫用、吸菸和功能障礙的常用方法。 這個問題在醫學界很普遍； 醫生所做的大量事情缺乏可靠的科學證據基礎。
過去，針對臨床問題的許多標準和公認的實踐比今天的臨床醫生面臨的實踐更簡單、更直接——而且儘管缺乏良好的研究證據，但這些實踐似乎奏效了。 醫生只是根據他們的觀察對什麼有效做出主觀的、直觀的決定。 今天的問題是，日益複雜的醫學給臨床醫生帶來了混亂的臨床選擇、模糊性和不確定性，這些都超出了未經輔助的人類思維的固有侷限性。 因此，今天許多標準的臨床實踐與任何有效性證據無關。
相反，醫生經常根據捷徑來做出決定，例如普通從業者的行為（“如果每個人都在這樣做，那麼幹預措施一定是適當的”）； 疾病的普遍性（“如果疾病很常見，我們別無選擇，只能使用任何可用的治療方法”）； 結果的嚴重性（“如果不治療的結果非常糟糕，我們必須假設治療會有效”）； 需要做些什麼（“這種干預措施是我們所擁有的一切”）； 以及干預措施的新穎性或技術吸引力（“如果機器能拍出漂亮的照片，那它一定有一些用途”）。
藥物處方是醫療實踐通常缺乏證據的另一個明顯例子。 已知有效的藥物可能僅對服用它們的 60% 的人有效。 但在美國，約有 21% 的藥物處方用於“標籤外”用途，也就是說，用於治療未經美國食品和藥物管理局批准的疾病。 這每年超過 1.5 億張處方。 標籤外使用在心臟藥物（46%）和抗驚厥藥（46%）中最為常見。 真正的關鍵是：在 73% 的藥物以未經批准的方式使用的情況下，幾乎沒有或根本沒有證據表明它們有效。 醫生每年開出超過一百萬次的藥物處方，幾乎沒有或根本沒有科學支援。
這些都是戰鬥的話語，說醫療實踐的如此大部分並非基於科學。 為了說明這個話題有多麼具有挑釁性，請看看 20 世紀 90 年代當聯邦醫療保健政策和研究機構（現在的醫療保健研究和質量機構）釋出了對各種腰痛治療方法的有效性進行為期五年調查的結果時發生了什麼——腰痛是美國人看醫生的主要原因之一。
在 1989 年至 1994 年間，華盛頓大學醫學院西雅圖分校的跨學科腰痛患者結果評估小組 (BOAT) 著手確定哪種治療策略最有效以及對誰最有效。 該小組由腰痛專家理查德·A·迪約醫學博士、公共衛生碩士領導，成員包括骨科醫生、初級保健醫生、物理治療師、流行病學家和經濟學家。 他們共同研究了各種診斷測試和外科手術的相對價值。
他們對腰痛的臨床文獻進行了全面審查。 他們詳盡地檢查了用於診斷和治療腰痛的不同手術使用率的變化。 他們的主要發現令人深感不安：醫生認為對治療腰痛有效的方法實際上無效。 這意味著許多治療腰痛的標準干預措施可能是不合理的。 這對醫生，特別是靠腰痛手術為生的外科醫生來說，是極具威脅性的。
研究人員的具體發現包括：沒有證據表明脊柱融合手術優於其他常見脊柱問題的手術，而且與其它型別的背部手術相比，這種手術會導致更多併發症、更長的住院時間和更高的住院費用。
心懷不滿的骨科醫生和神經外科醫生強烈反對研究人員的結論，即沒有足夠的科學證據來支援通常進行的背部手術。 外科醫生與克林頓醫療保健計劃的國會批評者聯合起來，攻擊此類研究和資助該機構的聯邦資金。 因此，醫療保健政策和研究機構的評估研究預算被大幅削減。
背部專家小組的指南於 1994 年釋出。 從那時起，即使仍然沒有嚴格的、獨立資助的臨床試驗表明背部手術優於侵入性較小的治療方法，外科醫生仍然繼續進行大量的脊柱融合術。 手術數量從 1997 年的約 10 萬例增加到 2006 年的 30.3 萬例。
醫生該怎麼辦？ 他們需要比他們擁有的更多的可靠資訊，尤其是在為患者提供改變人生的治療選擇時。 例如，在推薦前列腺癌的手術或放射治療之前，醫生及其患者必須比較兩種治療方法的益處、危害和成本，並確定哪種更可取。
一種治療方法可能提供更高的生存機率，但也可能具有不良副作用和高成本，而另一種替代治療方法可能提供較低的生存機率，但沒有副作用且成本較低。 如果沒有關於這些因素的有效科學證據，患者可能會接受不必要的和無效的護理，或者未能接受有效的護理，因為他和他的醫生都無法可靠地權衡決策的益處、潛在危害和成本。
認識到臨床研究資訊的質量和可靠性差異很大，美國預防服務工作組 (USPSTF) 等實體設計了評級系統，以對某些治療的可用證據強度進行排名。 最強的證據是最稀缺的，來自對研究（隨機對照試驗）的系統評價，這些研究經過嚴格設計，可以排除結果中的偏差和無關影響。 較弱的證據來自設計不太嚴謹的研究，這些研究可能會讓偏倚潛入結果（例如，沒有隨機化的試驗或佇列或病例對照分析研究）。 最弱的證據來自軼事病例報告或並非基於仔細測試的專家意見。
梅奧診所醫學教授兼美國心臟協會前主席雷蒙德·吉本斯醫學博士很好地總結了這一點：“簡單來說，I 類建議是‘應該做的’； III 類建議是‘不應該做的’； II 類建議是‘可能做的’。” 關鍵是：即使是遵循指南的醫生也必須處理科學的不確定性。 “可能做的”比“應該做的”要多得多。
即使是植根於隨機對照試驗研究的“應該做的”也需要價值判斷，並且重要的是要清楚地瞭解循證實踐指南可以做什麼和不能做什麼，無論其科學證據的強度如何。 指南不是僵化的指令或“千篇一律”的建議，告訴醫生該怎麼做。 它們旨在成為靈活的工具，幫助醫生及其患者就他們的護理做出明智的決定。
即使是根植於隨機對照試驗研究的指南也不會為醫生做出臨床決策； 相反，必須根據價值判斷，由醫生及其患者將其應用於個體患者和臨床情況。 臨床決策制定必須包含關於可用治療方法的成本和收益的價值判斷。 強大的指南所做的是將決策的錨點從關於什麼有效的信念轉變為什麼有效的證據。 實際的基於價值的治療決策是必要的第二步。
例如，當隨機對照試驗表明植入式心律轉復除顫器 (ICD) 有效時，醫生是否應該向他的患者推薦它？ 該裝置是一種小型電池供電的電脈衝發生器，植入到有因心室顫動（心室肌肉不協調收縮）和心室性心動過速（心率過快）而發生心臟猝死風險的患者體內。 一項已發表的隨機試驗比較了 ICD 與藥物治療心臟病發作患者的效果，發現 ICD 將患者在 20 個月時的死亡機率降低了約三分之一。
有了這樣的指南，醫生和患者仍然必須做出價值判斷：死亡機會的估計降低是否值得該程式的不確定性、風險和成本。 最終的決定不在於指南，而是比在沒有證據幫助指導的情況下做出的決定更明智。 指南減輕了不確定性，但並未消除它。
這裡的教訓是，指導醫生決策制定的科學證據存在巨大差距，直到像大衛·埃迪這樣的醫療保健質量批評家開始要求檢視證據，我們才瞭解到這些差距。 這一啟示至少產生了兩個有益的影響：它讓我們瞭解了證據的缺乏，以便我們可以對自己的期望更加現實，並更加意識到醫療決策中的不確定性，並且它敦促醫學界尋找更好的證據。
“除非有良好的證據表明至少有一些益處，否則任何事情都不應被積極推廣，”埃迪寫道。 令人驚訝的是，將這樣的陳述應用於現代醫學代表著如此開創性的發展。 但它確實從字面上改變了醫學的面貌。
摘自桑賈亞·庫馬爾和大衛·B·納什的《要求更好！復興我們支離破碎的醫療保健系統》。 版權所有 © 2011 Sanjaya Kumar 和 David B. Nash。 經 Second River Healthcare Press 許可摘錄。