每天早上，阿維蓋爾·沃丁斯基都會設定一個定時器，以便讓 12 歲的兒子納夫塔利在為上學穿衣服時保持專注。“否則，”她說，“他會在去浴室的路上找到 57 件其他事情要做。”
沃丁斯基說，早在納夫塔利 15 個月大被診斷出患有自閉症之前，她就知道納夫塔利有些與眾不同。他在達到發育里程碑方面落後於他的雙胞胎妹妹，而且他似乎很疏遠。“當他還是嬰兒，在餵奶時，如果你從他手中拿走奶瓶，他也不會哭，”她說。他經常面向角落坐著，一遍又一遍地翻著圖畫書的書頁。雖然他智力超常，但他直到 4 歲才開始說話，即使在那時，他的言語也常常是“指令碼化的”：他會重複他在電視上聽到的短語和句子。
納夫塔利在學前班時開始出現注意力不集中的問題，在幼兒園時變得更加嚴重。他會盯著窗外或在教室裡漫步。“他所做的一切都與他應該做的事情無關，”沃丁斯基回憶道。起初，他的精神科醫生將這些行為歸咎於他的自閉症，並建議他喝咖啡以獲得輕微的興奮劑效果。精神科醫生還建議服用抗焦慮藥物。這兩種治療都沒有幫助。然後，一位醫生開了一系列用於治療注意力缺陷多動障礙 (ADHD) 的藥物，即使納夫塔利的過度活躍仍然被認為是自閉症的一部分；這些藥物也失敗了，或者引起了難以忍受的副作用。
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最後，當納夫塔利 7 歲時，另一位醫生讓納夫塔利的母親和老師填寫了關於他行為的評估，並得出結論，納夫塔利患有 ADHD 以及自閉症。
直到大約五年前，美國精神病學協會的診斷聖經還認為這兩種疾病是互斥的：直到 2013 年，隨著現行《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM-5）的首次亮相，雙重診斷才變得允許。但事實上，自閉症和 ADHD 經常同時發生。據估計，30% 到 80% 的自閉症兒童也符合 ADHD 的診斷標準，反之，20% 到 50% 的 ADHD 兒童符合自閉症的診斷標準。鑑於重疊的程度，科學家們開始重新思考這兩種疾病之間的關係，並尋找共同的生物學根源。
這些聯絡可能很深。荷蘭的一個團隊提出，自閉症和 ADHD 是單一疾病的不同表現形式，該疾病具有一系列亞型，每種亞型都有不同的發病時間、特徵組合和進展。該團隊的負責人簡·布伊特拉爾指出，在這種觀點中，ADHD 可能在沒有自閉症跡象的情況下發生，但自閉症總是伴隨著 ADHD 或其他疾病的特徵。簡·布伊特拉爾是荷蘭奈梅亨拉德堡大學兒童和青少年精神病學教授。
然而，“單一疾病”的想法可能很誘人，但證據遠非確鑿。越來越多的基因研究支援至少自閉症和 ADHD 之間存在一些共同的病因的觀點。但是，比較大腦結構和連通性的影像學研究產生了令人困惑的相似性和差異性混合。一些行為研究強調了外表相似的特徵可能掩蓋了不同的潛在機制的可能性。例如，自閉症患者的注意力不集中可能源於感官超載，而 ADHD 患者明顯的社交問題可能反映出衝動性。
杜克自閉症和腦發育中心主任傑拉爾丁·道森說：“我們是在研究一種連續譜上的疾病，還是兩種不同的疾病？我認為我們不知道這個問題的答案。” “實際上還沒有足夠的系統研究。”
無論如何，瞭解這兩種疾病如何交叉可能會帶來改進的療法——這是一個迫切的需求。與僅患有其中一種疾病的人相比，具有跨越自閉症和 ADHD 診斷特徵的人通常面臨更嚴重的挑戰：他們在適應性功能方面可能存在更大的障礙，適應性功能是指自我照顧和日常生活技能，並且存在更嚴重的社交和認知問題。
共同點
自閉症和 ADHD 本質上是相互關聯的想法不僅源於它們頻繁的同時發生，還源於它們具有共同行為特徵的觀察結果。DSM-5 中這兩種疾病的核心診斷標準仍然不同：自閉症的社交溝通障礙加上受限和重複行為；以及 ADHD 的注意力不集中或多動和衝動，或兩者兼有。但這兩種疾病都可能涉及語言延遲、感官反應增強、對抗行為、情緒調節問題以及計劃和抑制行為困難。兩者都出現在童年時期，並且在男孩中更常被診斷出來。
對共同根源的一些最強有力的支援來自家庭和雙胞胎研究，這些研究表明，患有其中一種疾病的人的親屬患有這兩種疾病的風險都會增加。例如，根據 2014 年的一項研究，患有 ADHD 的女性的第一個孩子患 ADHD 的風險是普通人群的六倍，患自閉症的風險是普通人群的兩倍多。
去年，另一個團隊反向考慮了風險。他們回顧了來自瑞典近 200 萬人的醫療資料，發現患有自閉症的個體及其大家庭成員患 ADHD 的風險升高。正如高度遺傳性疾病所預期的那樣，ADHD 風險在自閉症患者的同卵雙胞胎中最高，甚至在表親中也升高。表親中風險的升高加強了這兩種疾病之間存在基因聯絡的想法——因為表親通常比非親屬在基因上更相似，但與雙胞胎相比，早期發育過程中接觸相同環境的可能性更小。
這些結果表明，至少有一些共同的遺傳風險因素是這兩種疾病的基礎。但個體基因層面的情況變得更加模糊。
自閉症和 ADHD 都被認為涉及多個基因，其中許多基因可能各自產生微小的影響。此外，這兩種疾病都是異質性的，這意味著所涉及的具體基因可能因人而異。更復雜的是，遺傳影響的性質也可能有所不同。一些風險因素是所謂的常見變異——基因的版本，在人群中出現頻率超過 1%。11 月份釋出在預印本伺服器 bioRxiv 上的未發表研究是最早發現自閉症患者和 ADHD 患者之間常見變異重疊的證據的研究之一。其他風險變異是罕見的，並且傾向於自發發生，或者可能是遺傳的。常見變異和罕見變異都可能涉及從單個 DNA 字母到包含多個基因的較大染色體片段的任何內容。
威爾士卡迪夫大學研究神經發育疾病遺傳風險的研究員喬安娜·馬丁說：“對常見變異和罕見變異的基因研究都開始表明，ADHD 和 [自閉症] 的風險至少部分是共同的。” 儘管如此，科學家們尚未有力地證明任何特定的基因變異與自閉症和 ADHD 都有關。“到目前為止的研究力量不足以最終確定共同的特定風險變異，”馬丁說。
最新的發現之一是，某種型別的突變，稱為截斷突變，在患有自閉症、ADHD或兩者兼有的人群中比在對照組中更常見。在這些罕見的突變中，單個 DNA 鹼基的變化會導致蛋白質不完整且可能功能失常。2017 年的一項研究檢查了約 8,000 名患有自閉症、ADHD 或兩者兼有的嬰兒和 5,000 多名典型嬰兒的編碼基因組的序列。一項統計分析表明，許多突變發生在自閉症和 ADHD 中的相同基因中，儘管它沒有具體說明是哪些基因。
令人困惑的歧義
儘管圍繞“共同起源”的想法議論紛紛，但尋找共同根源的努力可能會失敗。來自遺傳學、腦成像和行為研究的證據都讓人有理由質疑自閉症和 ADHD 是否在表面之下相關。
去年的一項基因研究側重於患有“散發性” ADHD 的人，他們沒有患有這種疾病的親屬。該團隊首先對 11 名兒童及其父母的編碼基因組進行了測序，並在其中 4 名兒童中發現了 6 個非遺傳突變。然後，他們研究了相同的 11 名兒童加上另外 117 名患有散發性 ADHD 的兒童是否攜帶先前與自閉症或智力障礙相關的 26 個基因的編碼區域的突變。這些基因中只有一個基因的突變出現在一名 ADHD 兒童中。西雅圖華盛頓大學醫學遺傳學部門負責人蓋爾·賈維克說，結果“並未排除某些重疊，但表明起源可能大相徑庭”。
從解剖學角度來看，共同病因的論點也很難確定。影像學研究描繪了一幅關於共同大腦特徵是否導致自閉症和 ADHD 的模糊圖景。
2016 年，研究人員回顧了 23 年來對患有自閉症、ADHD 或兩者兼有的人進行的結構性腦成像研究。這些研究檢查了不同大腦區域的體積，並評估了各個區域佈線的完整性。賓夕法尼亞州蓋辛格的自閉症和發育醫學研究所的安德魯·邁克爾說：“根據我們的回顧，我們發現 [自閉症] 和 ADHD 中都存在共同的和不同的大腦改變。”
例如，該團隊指出，總的來說，患有其中一種或兩種疾病的人在胼胝體（連線大腦兩個半球）和小腦（參與運動控制和認知）中的佈線都不太健全。在患有這些疾病的個體中，這兩種結構也往往比平時小。與此同時，患有自閉症的人，但不是患有 ADHD 的人，往往有一個大的杏仁核，杏仁核在焦慮、恐懼和社交行為中起作用。與對照組相比，自閉症患者的總腦容量也可能更大，而 ADHD 患者的總腦容量更小。
布伊特拉爾和他的同事也回顧了自閉症或 ADHD 患者的腦成像研究。他們也看到了各種各樣的發現，他們承認這些發現很難解釋。然而，為了與他們的“單一疾病”假設保持一致，他們得出結論，與典型個體相比，這兩種疾病的大腦成熟過程不同或延遲。他們假設特定大腦區域的不同變薄模式可能有助於他們區分他們提出的自閉症-ADHD 譜的亞型。
撇開影像學資料不談，另一個斷層線貫穿了共同起源的想法：根據 2016 年對自閉症兒童早期特徵或 ADHD 的回顧，自閉症或 ADHD 患者看起來相似的行為可能是不相關的。例如，臨床醫生和家長可能會將患有其中一種疾病的幼兒評為具有“負面情緒”。但這種表面狀態通常似乎主要源於自閉症兒童的痛苦、害羞、恐懼或悲傷，以及 ADHD 兒童的憤怒。同樣，DSM-5 中 ADHD 的注意力不集中標準——“當直接與人交談時不聽”——在自閉症兒童中也很常見；然而，在他們身上，這可能主要源於難以處理和關注社交線索。
荷蘭兒童精神病學家揚內·維瑟說，在試圖確定自閉症和 ADHD 是否有共同根源時，研究人員需要關注推動兒童行為和反應的動機，他參與了這項研究。她說，從嬰兒期到青春期對兒童進行研究將有助於闡明這些疾病的特徵是如何展開並影響兒童的長期發展的：一種疾病可能導致另一種疾病，或者兩者都可能起源於一組共同的風險因素，或者這些途徑甚至可能在發展過程中趨同。“當你觀察生命最初幾年時，”她說，“你可以期望更接近起源。”
研究人員正在使用的另一種探索自閉症和 ADHD 之間關係的方法是關注特徵，或“維度”，而不是試圖將基因或大腦特徵與診斷聯絡起來。一些專家說，鑑於患有相同診斷的人在他們表現出的特徵的混合和嚴重程度方面可能差異很大，因此關注總體診斷會產生太多噪音。“在現實中，行為是非常多維的，”道森說，“症狀可以從非常輕微到嚴重，你可以有很少的症狀或很多症狀。”
臨床挑戰
如何最好地治療像納夫塔利這樣被診斷出患有兩種疾病的兒童仍然不清楚。即使在沒有自閉症的兒童中，ADHD 藥物的有效性也可能有所不同。患有自閉症的兒童有時反應較差，或者更難耐受這些藥物。休斯頓德克薩斯大學健康科學中心麥戈文醫學院的心理學家黛博拉·皮爾遜說：“只有透過反覆試驗，我們才能判斷任何特定的 ADHD 兒童對任何藥物（包括興奮劑）的反應如何——無論他們是否也患有 [自閉症]。”
皮爾遜說：“我希望我們更多地瞭解最有效的干預措施是什麼，以及我們應該實施這些干預措施多長時間。” “什麼樣的聯合治療能給我們帶來最好的結果？”
道森正在共同領導三項研究，以改進治療和早期檢測。她和她的同事計劃跟蹤約 9,000 名 18 個月至 3 歲的幼兒，並在 3 歲時對他們進行自閉症和 ADHD 的篩查。這項研究旨在尋找患有自閉症的兒童中 ADHD 的早期徵兆，部分目的是為了避免延遲診斷同時患有 ADHD 的兒童的自閉症。研究人員還打算比較僅患有自閉症、僅患有 ADHD 或兩者兼有的兒童的大腦活動、注意力和行為模式。他們的目標還在於檢查興奮劑藥物是否可以改善自閉症和 ADHD 兒童對早期行為療法的反應。
在納夫塔利的案例中，他的一位醫生最終找到了一種有效的 ADHD 藥物組合——至少在午後之前有效。“他下午會注意力不集中，”沃丁斯基說。“我們都已經習慣了這個事實。”
儘管如此，道森說她對像納夫塔利這樣的兒童的預後持樂觀態度。“我們知道大腦具有很強的可塑性，”她說。“因此，如果我們能儘早找到孩子，我總是充滿希望，無論涉及哪些途徑，我們都能對早期大腦發育產生積極影響。”
這是一個引起納夫塔利父母共鳴的目標。
在納夫塔利的一生中，他們一直保持警惕，確保他獲得他需要的服務和護理。沃丁斯基將他擁有最好的朋友歸功於催產素，他開始服用催產素作為臨床試驗的一部分，現在每天服用兩次。在他的老師、ADHD 藥物和家庭結構化時間表的幫助下，納夫塔利在一個針對普通兒童的班級中表現良好。他的社交能力仍然不成熟，但像許多同齡男孩一樣，他與姐姐吵架，喜歡玩 Minecraft 和其他線上影片遊戲。
“我們從不對他說任何其他話，只說‘你會上大學，你會找到工作，你會結婚。’這就是我們為他計劃的，”他的母親說。“沒有 B 計劃。”