斯凱勒正在倒計時日子。再過幾個月，這位 14 歲的少年將參加一次改變人生的醫療預約。這將是解決困擾這位青少年多年的身體和身份問題的第一步。
斯凱勒出生時的性別（或者用跨性別術語來說，他的“被指定”性別）是女性，但他並不容易認同自己是女孩。從四歲起，斯凱勒就討厭穿裙子，他會用剪刀把裙子撕碎。“那感覺不像我，”他說。後來他不明白為什麼被告知不能和男孩們一起踢足球、踢足球和踢毽子。
隨著時間的推移，他的困惑變得痛苦。斯凱勒 11 歲時的第一次月經是痛苦的。每個月他都會在家待整整一週，無法面對學校。“我那時在和自己作戰，”他說，“我飽受抑鬱症的折磨。我會摳自己的皮膚，並在胳膊、肩膀和腿上劃傷自己，以分散注意力。”
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七年級時，他在他的公立學校瞭解了跨性別身份。學區裡還有其他一些跨性別兒童，他意識到自己感覺自己是跨性別者。他開始束縛他 DD 罩杯的乳房，儘管笨拙而痛苦，並開始調查關於成為跨性別者的部落格、文章和 YouTube 影片。他了解了青春期阻滯劑，它可以阻止所有進一步的性發育，但考慮到他的身體已經變得多麼女性化，他錯誤地認為可能為時已晚。“我只是開始放棄了，”他說。“大約就在那時，我向我的媽媽坦白了。”
他的母親科琳娜是一位幼兒園老師，長期以來一直擔心斯凱勒的性別問題。她很支援，並在跨性別倡導者艾丹·基（Gender Odyssey）的幫助下，開始尋找專家來幫助她的孩子。八年級時，斯凱勒在學校出櫃，成為那裡第一個公開的跨性別孩子。雖然一開始有些笨拙，但老師們開始對他使用男性代詞，並使用他的新跨性別名字斯凱勒。經過與管理人員的長期鬥爭，學校最終為他建立了一箇中性衛生間供他使用。
儘管在學校遇到了這些最初的障礙，但自殘行為停止了。他終於感到“更平靜”了。但是，醫學輔助的生理過渡的挑戰仍然存在。經過漫長的等待，斯凱勒終於在十一月安排了預約。醫生將檢查他的身體健康狀況，並回顧他的性別史、心理健康狀況、情緒成熟度以及其他許多細節。但接下來會發生什麼尚不清楚。在這種情況下，醫生可能會開出青春期阻滯劑來阻止進一步的發育，或者——正如斯凱勒所希望的那樣——開出變性激素來開始發育更男性化的特徵。斯凱勒如願以償。經過幾個月的睪酮治療，他說，“我覺得我真的成為了我自己，更加男性化和自豪。我媽媽說我走路都挺拔了。在商店裡，更多人叫我‘先生’。”
很難想象有什麼比像斯凱勒這樣的年輕跨性別者和尋求幫助他們的臨床醫生所面臨的決定更重要和更復雜的了。隨著媒體關注凱特琳·詹納（Caitlyn Jenner）和拉弗恩·考克斯（Laverne Cox）等電視名人，以及社會開始更好地理解和接受跨性別者（甚至可能包括美國軍方），對醫療和心理支援的需求激增。但最大的挑戰——在醫學、心理學和倫理方面——是越來越多的兒童（有些只有七八歲）在醫學科學尚不確定的情況下尋求治療。焦慮但支援的父母一直在湧入少數幾家專門幫助跨性別青年的美國診所。例如，在洛杉磯，洛杉磯兒童醫院的跨性別青少年健康與發展中心在 2014 年接待了近 400 名患者，而 2008 年為 40 名。該中心目前每週增加三到四名新患者。
沒有人能說出有多少跨性別者。加州大學洛杉磯分校威廉姆斯研究所 2011 年對人口調查進行的薈萃分析表明，美國有 0.3% 的人強烈認為自己是跨性別者。分析中包含的一項研究——來自密歇根大學——發現，0.1% 到 0.5% 的美國人採取了醫療措施進行變性。無論跨性別者是否採取這些措施，他們都是一個弱勢群體。波士頓一項 2015 年對電子健康記錄資料的研究表明，跨性別青少年面臨嚴重心理問題的風險是同齡人的兩到三倍，例如抑鬱症、焦慮症、自殘和自殺。他們迫切需要關注。
然而，醫學的這個領域是如此新穎，以至於很少有診所擁有足夠合格和經驗豐富的專業人員來充分篩查這些兒童和青少年。荷蘭科學家在 2000 年代初期開發並被國際內分泌學會採納的協議，是醫生幫助年輕人變性的指南，研究人員最近證實，這種方法對大多數患者產生了良好的效果。但臨床醫生現在正在爭論如何密切遵循它。越來越多的跨性別專家認為，這些建議過於謹慎，篩查程式過於繁瑣，年輕人被迫等待太長時間才能獲得可以減輕他們痛苦的治療。該領域的資深人士反駁說，鑑於治療在很大程度上是不可逆轉的，並且年輕人的性別認同可能是流動的，一些患者會三思而後行，因此謹慎至關重要。研究的匱乏使得雙方都難以解決爭論並確定對患者最有利的做法。
堅定、一致和持久
隨著新近警覺的父母帶著會縫紉、穿著褶邊服裝的男孩和不願這樣做的女孩來到診所，專家們必須診斷這些孩子是否患有性別焦慮症。在這種情況下，人們會因為他們經歷的性別認同與染色體、性腺和生殖器確定的生物性別不匹配而感到痛苦。（直到 2012 年，精神科醫生還將這種情況歸類為“性別認同障礙”，這個術語現在被認為是帶有汙名的。）
儘管青少年可能會混淆兩者，但性別認同不同於性取向。波士頓兒童醫院性別診所的兒科醫生、小兒內分泌學家和創始人諾曼·P·斯帕克（Norman P. Spack）借用了他的一位跨性別患者的語言來解釋：“性取向是你和誰上床睡覺。性別認同是你以誰的身份上床睡覺。”事實上，斯帕克補充說，“我永遠無法預測我的患者的性取向。”
此外，性別焦慮症不僅僅是拒絕分配給特定性別的社會和文化角色。許多孩子會反抗這些規範——例如，當一個年幼的男孩拒絕男子氣概的粗暴遊戲去玩過家家，或者一個女孩喜歡玩具士兵而不是洋娃娃——而對性別或性別認同沒有任何不適。
但對於某些孩子來說，有一種揮之不去、痛苦的信念，即他們被迫向世界展示的性別並不能反映他們真實的自我。“有一小部分跨性別兒童，他們一會說話就說，‘我不是你認為的那種性別，’”加州大學舊金山分校貝尼奧夫兒童醫院兒童和青少年性別中心的心理學家黛安·埃倫薩夫特（Diane Ehrensaft）說。埃倫薩夫特說，通常，這些孩子不喜歡自己的身體。
在 12 歲左右的交叉認同兒童中，就他們的穿著和行為而言，只有少數人會在青春期後繼續認為自己是跨性別者。心理學家瑪德琳·S·C·瓦利恩（Madeleine S. C. Wallien）和佩吉·T·科恩-凱特尼斯（Peggy T. Cohen-Kettenis）（當時都在阿姆斯特丹 VU 大學醫學中心）在 2008 年進行的一項研究中，追蹤了 77 名在 5 歲至 12 歲之間被診斷患有性別焦慮症的兒童。在 16 歲或更晚的時候，研究人員發現，43% 的青少年不再患有性別焦慮症，27% 的青少年仍然如此（有些人無法聯絡到進行隨訪）。在那些停止交叉認同的人中，所有女孩和一半男孩是異性戀；另一半男孩要麼是同性戀，要麼是雙性戀。
在識別明確的跨性別兒童的領域中已成為口頭禪的是，他們在認同與他們被指定的性別相反的性別時是“堅定、一致和持久的”。VU 大學醫學中心的心理學家托馬斯·D·斯廷斯瑪（Thomas D. Steensma）領導的一項 2013 年的研究證實，認同相反的非指定性別的強度和永續性是預測誰將保持跨性別者的有力指標。斯廷斯瑪和他的同事與 79 名男孩和 48 名女孩合作，他們在 12 歲之前因性別焦慮症而被轉診到 VU 大學醫學中心，他們透過一份評估整個童年時期跨性別行為的問卷調查來衡量這些因素。在 15 歲或更晚的時候，只有 23 名男孩和 24 名女孩堅持了下來。那些保持跨性別者身份的人更可能在早期就表現出堅定，例如，說“我是個男孩”而不是“我希望我是個男孩”或者他們長大後會成為爸爸，而不是媽媽。不過，斯廷斯瑪警告說，很難預測任何特定兒童是否會堅持跨性別者身份。
有些孩子在關鍵時刻改變主意，例如在經歷“社會變性”（更改他們的名字、代詞和外表，以他們肯定的性別生活）或服用青春期阻滯劑之後。埃倫薩夫特說，有些孩子逐漸意識到自己是跨性別者。還有一些人更關注性別表達：希望成為另一種性別和異性裝扮，但在一種有趣的、幻想的背景下，對自己的身體沒有任何痛苦。她說，有些人是“準同性戀”，並且很可能在青春期出櫃成為同性戀、女同性戀或雙性戀。越來越多的人將認同自己是性別酷兒，實際上是說，“我不認同任何一種性別；我超越了性別”或“我不適合你的男性/女性二元對立”。埃倫薩夫特說，這樣的孩子“是我們最小的性別叛逆者”。
太平洋大學的心理學家勞拉·愛德華茲-利珀（Laura Edwards-Leeper）說，認同自己是跨性別的青少年也可能受到同伴影響、家庭動態或宗教或文化信仰的影響。例如，她說，在某些文化中，與同性戀相比，個人成為跨性別者面臨的汙名更少。所以情況很複雜。
設定標準
在許多方面，荷蘭是支援跨性別和性別疑問人群的典範。十月，洛伊扎·拉默斯（Loiza Lamers）（出生時名為盧卡斯·拉默斯）贏得了荷蘭的《下一個頂級模特》，成為任何國家的首位跨性別冠軍。一位早年開始社會變性的荷蘭青少年認為，她今天的經歷與她同齡人的經歷沒有什麼不同。“我和其他高中女生一樣，”她說。“我愛我的狗，花很多時間和我的女朋友們在一起，去跳舞。”
荷蘭的社會接受程度可能反映了這個國家與跨性別群體長期合作的歷史。自 1975 年以來，VU 大學醫學中心的臨床醫生已經為 5,000 名成年人提供了諮詢，並幫助數百人過渡到不同的性別。隨著越來越多的年輕人前來尋求指導，荷蘭專家於 1987 年在烏得勒支大學醫學中心建立了第二家兒童和青少年診所，該診所後來加入了 VU 大學醫學中心的診所，即性別焦慮症專業知識中心。迄今為止，他們已經為 1,000 名年輕人提供了諮詢，其中包括一些像這位荷蘭青少年一樣追求變性的人。
這些臨床醫生制定的程式成為內分泌學會護理標準的某種模板，現在已在世界各地使用。該協議首先需要一系列心理評估。考慮到年輕人的身份可能具有流動性，仔細的篩查被認為是確定哪些兒童應該開始變性過程的關鍵。假設孩子們符合性別焦慮症的診斷，臨床醫生建議父母等到青春期後再看看他們的孩子是否會堅持下去。（與此同時，許多父母，無論是否有臨床醫生的鼓勵，都可能幫助他們的孩子在青春期前進行社會變性。）在醫生所說的 Tanner 2 期，當女孩有微小的乳房芽，男孩的睪丸略微增大時，他們可以接受青春期阻滯劑以防止進一步的性成熟。這個階段的開始時間是可變的，但通常發生在 10 到 12 歲之間。在 16 歲左右，那些堅持認為自己是跨性別者的人可以接受變性激素治療，在 18 歲時，他們可以選擇進行性別重置手術。在整個過程中，變性者必須獲得心理健康支援。
根據最早的長期研究結果，接受這種護理的年輕人表現相當不錯。VU 大學醫學中心的精神科醫生安內盧·L·C·德弗里斯（Annelou L. C. de Vries）及其同事在 2014 年進行的一項研究報告稱，對 55 名從青春期抑制之前到變性激素治療和手術後接受隨訪的年輕人，結果良好。在此期間，他們的心理功能穩步提高——性別焦慮症和焦慮水平下降，整體幸福感增強。治療後，他們的幸福感與非跨性別的同齡人相似。德弗里斯說，所有這些跨性別青少年在童年時期都認同自己是跨性別者。
這些近期積極的結果是基於嚴格遵守協議。但越來越多地，在美國和荷蘭，以這項研究為基線，臨床醫生正在根據具體情況做出治療決定。例如，指南建議等到 18 歲才能進行改變身體的手術，但一些跨性別男孩早在 13 歲就接受了最常見的手術——“胸部手術”，即乳房切除術——因為束縛乳房會導致疼痛或身體問題。
加州大學舊金山分校醫學院的小兒內分泌學家、學會委員會成員斯蒂芬·羅森塔爾（Stephen Rosenthal）說，即使是內分泌學會也在修訂其指南，使其更具靈活性。例如，儘管“16 歲左右”仍然是變性激素的建議年齡，但較新的標準將承認“令人信服的理由”提前開始，例如保護兒童的身心健康。
家長也是推動更個性化地處理病例的一部分力量。性別變性在任何年齡段都很複雜，但對於未成年人來說，還需要成年監護人同意和支援的額外複雜性。
幫助年幼的孩子茁壯成長
馬洛·麥克（Marlo Mack）（她的播客《如何成為女孩》的筆名）報告說，她的孩子三歲時看著她的眼睛說：“媽媽，當我還在你肚子裡的時候，有些事情出錯了，這讓我變成了男孩而不是女孩。把我放回去，這樣我就可以再次以女孩的身份出來。”在將近一年的時間裡，麥克拒絕了她的孩子成為女孩的要求。然後她為她失去的男孩感到悲傷，並愛和接受了她的新女兒，一個“帶著陰莖的女孩”。
麥克說，他們的治療師敦促她“採取觀望態度”，至少在五歲之前，再支援社會變性。“我試著這樣做，”麥克說，“但我感到不支援，甚至幾乎是虐待。”因此，在四歲半時，麥克的孩子在家中和世界上都變成了一個女孩。
對於青春期前的跨性別兒童，沒有醫療治療方法，但越來越多的臨床醫生群體正在謹慎地認可社會變性。麥克是美國越來越多的幫助學齡前兒童以他們感覺的性別生活的父母之一。斯廷斯瑪說，在 2000 年之前，在荷蘭，幾乎沒有兒童因性別焦慮症而被轉診到阿姆斯特丹診所，他們在社會上以他們肯定的性別出現。到 2009 年，這一比例上升到 33% 以上，反映了類似的父母支援。
芝加哥安與羅伯特·H·盧裡兒童醫院的精神科醫生斯科特·萊博維茨（Scott Leibowitz）認為，圍繞社會變性最重要的問題是它是否幫助孩子茁壯成長。假設一個男孩除非穿著裙子，否則就不去上學？“如果一個孩子穿著裙子去上學並且表現良好，”萊博維茨說，“我支援它。”
對於父母來說，有一個很大的警告：要對你的孩子變回原樣持開放態度。例如，那些為失去的女兒感到悲傷並最終痛苦地接受了他們的新兒子的家庭，可能會發現很難容忍他們失去/獲得的模糊性。帶著最偉大的愛和最好的意圖，他們可能會將他們的孩子困在一個不再適合的模子裡。愛德華茲-利珀回憶起一位病人告訴她，“我不能改變主意。我的父母為我做了很多。”
斯廷斯瑪在 2011 年對阿姆斯特丹診所的青少年進行的回顧中發現，與那些沒有在社群出櫃的孩子相比，那些已經進行了社會變性的孩子確實更有可能保持跨性別者身份。但他不確定社會變性是否對所有這些孩子都有幫助或阻礙。例如，斯廷斯瑪說，兩位不再是跨性別的少女，由於“害怕嘲笑和羞於承認自己錯了”，掙扎了一段時間才變回女性身份。他想知道，在青春期早期之前，對兒童進行應對性別差異的諮詢是否可能比讓他們進行兩次完整的社會變性（包括姓名和代詞更改）的危害更小。
“性別的唯一真正考驗”
專家說，青春期是確定持久性別認同的強大時期——在生理、心理和社會方面。在這一點上，年輕人通常會決定他們是誰和不是誰。一些年輕人可能會發現他們是或可能是跨性別者。斯廷斯瑪在 2011 年對 25 名青少年進行的一項定性研究中發現，除了對身體變化的感受外，孩子們對新社會環境的反應也為他們的性別認同提供了線索。他們現在正面臨一個男孩和女孩分開並與同性同伴交往的世界。他們也可能正在經歷他們的第一次性和浪漫的感覺。
儘管越來越多的父母施壓要求在 Tanner 2 期和青春期開始之前使用阻滯劑，但醫學界一致認為等待是必不可少的。“有些父母非常確信他們的孩子是跨性別者，”斯帕克說，“他們不希望他們的孩子擁有任何天然激素。這些父母最早在七八歲時就把他們的孩子帶來。如果我們那樣做，我們就會剝奪性別的唯一真正考驗：青春期。如果孩子接受他們在青春期獲得的身體，父母怎麼能說，‘我的孩子在錯誤的身體裡’？”
在 Tanner 2 期或之後，內分泌學家透過定期注射醋酸亮丙瑞林或手術植入緩慢釋放組氨瑞林的植入物來施用青春期抑制劑。這些藥物模擬身體停止產生激素的自然訊號。
治療跨性別兒童的醫生說，青春期阻滯劑可能是安全的。最初人們擔心會對骨密度產生負面影響，骨密度通常在青春期增加。幸運的是，對服用這些藥物治療“性早熟”的兒童進行成人期隨訪的研究發現，他們似乎具有相對正常的骨密度，並且沒有其他嚴重影響——至少在 30 年的隨訪期內是這樣，溫哥華 BC 兒童醫院的小兒內分泌學家丹尼爾·梅茨格（Daniel Metzger）說。
孩子們停止服用阻滯劑後，效果會在六個月內消失，他們會恢復其出生時的青春期，或者服用變性激素並以他們肯定的性別經歷青春期。有些孩子在服用變性激素時會繼續服用阻滯劑，以防止在小劑量變性激素下可能發生的任何不必要的青春期變化。
醫學目的是暫時停止月經和乳房、鬍鬚和其他性特徵的發育，減少以後手術和程式的需要，並提高任何性別改變的質量。醫生通常會確定治療時間的長短，以延長跨性別男孩的生長並縮短跨性別女孩的身高。
在心理上，阻滯劑可以減輕青少年的痛苦，像斯凱勒這樣的青少年可能會因對青春期變化的反應而傷害自己。最重要的是，青春期抑制為年輕的青少年提供了更多成熟的時間，以確定他們真實的性別認同，並更充分地評估採取下一步行動的不可逆轉的影響：變性激素。
儘管有迫切的需求，但一些青少年無法獲得阻滯劑。當他們認識到自己是跨性別者時，他們可能已經進入青春期太深，或者可能無法負擔得起治療費用，而治療費用通常不在保險範圍內。每月注射醋酸亮丙瑞林的費用為 700 美元至 1,500 美元，而組氨瑞林植入手術的總費用約為 15,000 美元。更便宜的替代品（如黃體酮）具有潛在的嚴重副作用，包括血栓的風險。由於這些原因，一些醫生可能會讓年輕青少年開始服用更實惠的變性激素，而不是阻滯劑。
該領域的裂痕
在變性的每個階段，父母和臨床醫生都開始質疑現有標準，特別是對於那些看起來“明顯”是跨性別者，因此可能會從不同方法中受益的兒童。一些跨性別青少年專家，例如跨性別青少年健康與發展中心主任、兒科醫生喬安娜·奧爾森（Johanna Olson），認為自己是孩子們的倡導者。“我們沒有具體的、漫長的、神經精神病學篩查協議，”奧爾森在談到她的診所時說。她認為，目前對性別焦慮症的衡量標準不足。“我們的模式是傾聽年輕人的聲音。他們就像雪花一樣。他們每個人都需要一種根據他們的需求量身定製的方法。”
變性過程中可能最具爭議的問題是，青少年應該等待多久才能服用變性激素——對於跨性別女性來說，這意味著雌激素和抗雄激素；對於跨性別男性來說，則是睪酮。除其他結果外，雌激素產生女性化效果，例如增大乳房和以更女性化的模式分配脂肪。睪酮阻止月經並促進男性型體毛、男性肌肉質量、聲音加深和其他男性特徵的生長。
根據嚴格的協議，根據青春期開始的時間，某人可能很容易需要五年半的時間才有資格進行這一步。越來越多的情況下，該領域的“倡導者”方面呼籲停止讓這些孩子“在場邊等待”，而他們的同齡人正在經歷青春期。因此，對於明確的跨性別兒童，許多臨床醫生越來越願意在 14 歲甚至更小的時候給予變性激素。
但像愛德華茲-利珀這樣的資深從業者擔心行動太快。與其他階段一樣，人們仍然擔心年輕人可能不會堅持跨性別身份，但會感到有壓力要繼續下去。她說，有些患者感覺自己好像“困在”性別中，或者在“難以擺脫的失控列車上”。與早期階段不同，風險更高：變性激素對身體發育具有不可逆轉的影響。
青春期才發現自己可能是跨性別的青少年會出現更多併發症。不列顛哥倫比亞省的佩頓·麥克菲（Payton McPhee）就是一個例子。佩頓小時候是個假小子，11 歲時，當朋友們開始迷戀別人時，他開始質疑自己的性別。13 歲時，他意識到自己被女孩吸引。他說，他出櫃成為女同性戀，“但感覺仍然不對勁”。14 歲時，他遇到了他的第一個跨性別者，並在網上查詢“女性變男性”。他被迷住了。“我很高興終於有東西可以稱呼自己了，”他說。
在父母和醫生的支援下，佩頓開始服用避孕藥，以將他的月經減少到每年兩次。透過束縛他的乳房並進行發聲練習以降低他的聲音，他說，他可以“冒充”男孩。現在 15 歲的他想要睪酮療法。但他的父母和醫生尚未信服。“他的精神科醫生說，至少，佩頓是性別流動的，”他的母親莎拉·麥克菲（Sarah McPhee）報告說，“而且很可能是跨性別者。”
臨床醫生看到像佩頓這樣的孩子越來越多地出現。但是，他們是否應該獲得變性激素、等待還是服用小劑量藥物來“探索”他們的性別，這是一個懸而未決的問題。哈佛醫學院心理學家和性別專家艾米·蒂舍爾曼（Amy Tishelman）說，有些孩子可能會感到困惑，“這是一種抓住身份的方式。”這些孩子可能會變成跨性別者。或者他們可能更具有性別流動性，需要進行實驗。
明尼蘇達大學的心理學家和性別專家黛安·伯格（Dianne Berg）看到一些正在變性的青少年，他們既不認同刻板印象的男性，也不認同刻板印象的女性，並且他們的父母正在推動他們適應更傳統的模式。“父母很難理解他們的青少年說，‘我想成為一個男人，但我不希望成為一個男子氣概的男人——我希望成為一個更女性化的男人，’”伯格說。
梅茨格回憶起一位女性變男性的患者，他在 13 歲時想變性，在 16 歲時接受了睪酮治療。在治療進行到一半時，當這位患者長出一點鬍鬚，男性骨骼結構也稍稍增加時，他要求降低劑量，並告訴他的醫生他是“一種女性化的男孩”。梅茨格認為他此後切除了卵巢，並繼續服用較低劑量的睪酮。“這安全嗎？”這位內分泌學家問道。“沒有人知道答案。”
艱難的權衡
關於年齡最棘手的問題之一是，11 歲甚至 14 歲的孩子是否能夠理解意味著他或她永遠無法生育親生子女的治療的含義。儘管理論上青少年有可能經歷足夠的出生時青春期，讓男孩保留精子，女孩收穫卵子，但出生時的男性很少這樣做，臨床醫生說，出生時的女孩斷然拒絕這樣做。因此，實際上，當青少年同意變性激素時，他們或他們的父母是在同意終身不育。
年輕的青少年能理解這一點嗎？這取決於情況。正如馬薩諸塞州梅休因 22 歲的跨性別男性扎卡里·克爾（Zachary Kerr）回憶起服用睪酮的決定時所說，“我遮蔽了一切不好的東西，因為我想要它。我當時 16 歲。我不在乎。”
其他臨床醫生表示，父母必須為他們的孩子做出選擇，就像他們為癌症治療導致永久性不育症做出選擇一樣。“對於這些孩子中的一些人來說，”賓夕法尼亞州韋恩市的心理治療師和性別專家米歇爾·安吉洛（Michele Angello）說，“如果我們不治療，結果將是可怕的。”正如這些年輕人面臨的許多問題一樣，家庭和臨床醫生必須認識到，每個病例都是獨一無二的，並且每一方都有風險。“沒有一個正確的答案，”奧爾森說。“跨性別兒童一生都必須在糟糕的選擇中做出選擇。”
更廣泛地說，正是這種對年輕跨性別者面臨的挑戰以及當前知識的侷限性的敏銳意識，激發了正在進行的辯論雙方的擔憂。日復一日，臨床醫生都在盡最大努力在已知和未知之間航行，但至少一些關鍵問題的答案可能很快就會到來。2015 年 8 月，美國國立衛生研究院向四個主要的跨性別中心撥款 570 萬美元，用於一項為期五年的跨性別青少年治療的生理和心理社會結果研究。
最終，最佳方案將是在護理個性化能力與謹慎之間取得平衡。“我們這些做這件事時間最長的人，”愛德華茲-利珀說，“感到更加擔憂。因為我們看到了這些病例有多麼複雜，我們理解大腦發育以及兒童和青少年發育。一些只想為孩子們辯護的新醫生可能會忽視大局。”
臨床醫生和家庭都同意，一場更大的接受和寬容之戰仍在進行中。儘管政府研究資金大量湧入，媒體關注以及洛杉磯和西雅圖等地的跨性別驕傲，但重要的是要記住，在這個國家的大片地區，跨性別兒童面臨著無知、受阻的道路和汙名。
萊內薩（不是她的真名）是一位來自德克薩斯州小鎮的溫柔、輕聲細語的 15 歲跨性別女孩，11 歲時差點成為統計數字。她說，從她年幼的時候起，她就想成為一個女孩並穿“飄逸的”連衣裙，但她不被允許。當她的兩個兄弟在外面打鬧時，她會在室內閱讀和縫紉。青春期的開始是一個打擊。“我永遠不會忘記它有多可怕，”她說。“我開始變得永久地成為一個男孩——成為一個男人。”
當在她母親的幫助下，她意識到自己是跨性別者並告訴家人時，她的父親和祖母拒絕了她。“除了我的媽媽，”她說，“我愛的每個人似乎都不想和我在一起。那時我真的不想活了。”為了保護她免受自殺衝動的傷害，她的母親帶她去了精神病院。對於她的父親來說，這是一個“警鐘”。“我想要一個活著的孩子，”他說，“而不是一個死去的兒子。”
即使父母雙方都同意，找到前進的道路也很困難。萊內薩的學校和她的兒科醫生都沒有聽說過跨性別者。漫長的搜尋將他們帶到了達拉斯兒童醫療中心性別診所的希梅納·洛佩茲（Ximena Lopez），該診所隸屬於德克薩斯大學西南醫學中心。
今天，萊內莎正在服用阻斷劑，她的父親說，她正在茁壯成長。他們搬到了一個沒有人認識他們的地方，現在名叫萊內莎的這個女孩將在秋季開始上高中，穿著她喜愛的連衣裙。她希望最終開始接受激素治療，擁有更具女性化的身體。她說她明白自己將要做的犧牲：“當我意識到我無法擁有自己的孩子時，我會感到悲傷。但有時在生活中，當您真的想要某樣東西時，您必須接受您不喜歡的事情。”
性別存在於大腦的哪個位置
有些孩子從能說話的那一刻起就堅持認為自己的性別與生理性別不符。那麼這種認知存在於哪裡？是否有可能辨別出跨性別認同的基因或解剖學基礎？對這些問題的探索相對較新，但有一些證據表明存在基因基礎。同卵雙胞胎比異卵雙胞胎更有可能都是跨性別者。
男性和女性的大腦在結構上平均而言略有不同，儘管個體差異很大。一些研究已經尋找跡象表明，跨性別者的大腦更類似於他們體驗到的性別。西班牙研究人員——由馬德里國立遠端教育大學的心理生物學家安東尼奧·吉拉蒙和巴塞羅那大學的神經心理學家卡梅·洪奎·普拉亞領導——使用 MRI 檢查了 24 名女性變男性和 18 名男性變女性的跨性別者的大腦——包括在接受交叉性別激素治療之前和之後。他們 2013 年發表的結果表明，即使在治療前，跨性別者的大腦結構在某些方面也比其出生性別的同性別人群更相似於他們體驗到的性別。例如，女性變男性受試者的皮質下區域相對較薄（這些區域在男性中往往比在女性中更薄）。男性變女性受試者往往在右半球的皮質區域較薄，這是女性大腦的特徵。（治療後，這種差異變得更加明顯。）
“跨性別者的大腦與男性和女性的大腦不同，是一種獨特型別的大腦，”吉拉蒙說。“說女性變男性跨性別者是被困在女性身體裡的男性過於簡單化。這不是因為他們有男性大腦，而是因為他們有跨性別人大腦。” 當然，行為和經驗會塑造大腦的解剖結構，因此不可能說這些細微的差異是否是天生的
其他研究人員已經透過大腦功能研究了性別差異。在 2014 年發表的一項研究中，阿姆斯特丹自由大學醫學中心的心理學家莎拉·M·伯克和荷蘭神經科學研究所的生物學家朱莉·巴克使用功能性 MRI 檢查了 39 名青春期前和 41 名青春期性別焦慮症男孩和女孩對雄烯二酮的反應，雄烯二酮是一種具有類費洛蒙特性的氣味類固醇，已知會在男性和女性的下丘腦中引起不同的反應。他們發現，患有性別焦慮症的青春期男孩和女孩的反應很像他們體驗到的性別的同齡人。青春期前兒童的結果不太明確。
自由大學醫學中心的性別焦慮症專家鮑德維恩蒂耶·克魯克爾斯說，這種研究很重要，“因為對氣味反應的性別差異不可能受到訓練或環境的影響。” 伯克和她的同事在 2014 年的另一項實驗中也得出了同樣的結論。他們測量了患有性別焦慮症的男孩和女孩對內耳響應咔噠聲而產生的類回聲聲音的反應。患有性別焦慮症的男孩的反應更像典型的女性，她們對這些聲音的反應更強烈。但患有性別焦慮症的女孩的反應也像典型的女性。
總的來說，這些研究和其他研究的權重強烈指向性別焦慮症的生物學基礎。但是，考慮到跨性別者的多樣性以及男性和女性大腦的普遍差異，即使有可能，醫生也需要很長時間才能對兒童進行腦部掃描並說：“是的，這個孩子是跨性別者。” ——F.R.