哈佛大學，一個陰沉多雨的三月天。經濟學家邁克爾·克雷默回憶起他在肯亞度過的大學畢業後的那一年，1985年，他在那裡教高中，感染了瘧疾，康復後，看到患病的肯亞人比他更糟糕。憂鬱湧上他的心頭。“疾病的負擔非常明顯，”他近乎嘆息地說。“這是一場可怕的危機。似乎至關重要的是，要將市場部門釋放出的那種創業精神和努力以及創造力”——他乾澀地笑了笑，彷彿難以置信——“運用到這些疾病上，就像在富裕國家對疾病所做的那樣。”
貧窮國家在瘧疾、艾滋病、肺結核以及富裕國家不太知曉的諸多疾病的重壓下掙扎，但他們無力支付製藥公司要求的藥品價格。有些人可能會譴責製藥行業的逐利行為，但克雷默希望利用它。他一直倡導這樣一種理念，即政府和其他捐助者應努力使瘧疾或肺結核疫苗對行業的吸引力，與普通藥品市場一樣。“我希望他們像對待乳腺癌一樣對待瘧疾，”他說。
目前，被忽視疫苗的研發主要透過公私合作進行，這在過去五年中為該領域注入了活力。國際艾滋病疫苗倡議組織等非營利組織將捐助者的資金投入到與生物技術和製藥公司的交易中。全球疫苗和免疫聯盟副執行秘書米歇爾·扎夫蘭表示，行業的參與度正在提高，“但仍未達到人們期望的水平。”援助組織與製藥商談判為貧窮國家採購疫苗，但行業仍然擔心會被壓低到一個不受歡迎的價格。
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克雷默提倡構建一種疫苗的人工市場。捐助者承諾在可行的疫苗交付後支付一定數額的資金，從數億美元到可能高達 50 億美元。一旦疫苗生產出來，捐助者將以每劑高價購買，直到資金耗盡；此後，公司有義務以低價向貧窮國家供應疫苗。“這個想法非常簡單，它真正觸及了問題的核心——發展中國家的市場不足以吸引行業，”全球健康生物風險投資公司創始人溫迪·泰勒評論道。
作為 1997 年麥克阿瑟獎學金的獲得者，41 歲的克雷默擅長為發展中國家的問題勾勒出制度上的解決方案。為了緩解這些國家的債務，他認為國際社會應將對不良政權的貸款視為對統治獨裁者本人的貸款，這或許可以勸退銀行和其他私人貸款機構。為了打破圍繞貧窮國家古物的黑市，他建議將文物租賃給博物館。
他首次涉足疾病治療的經濟激勵是在 1998 年，當時他研究了公共部門可以買斷有效疫苗專利的想法。一年後，克雷默與哥倫比亞大學的發展經濟學家傑弗裡·D·薩克斯進行了一次鼓舞人心的談話。這個概念演變成一個疫苗購買基金，捐助者承諾購買已生產疫苗的劑量——這也是世界銀行推薦的。“我們都對購買產品的想法非常熱情，”克雷默說。在一個座談會上，薩克斯和克雷默在來自國際援助組織和行業的與會者面前概述了這個想法，但他們並沒有立即被說服。
瘧疾或肺結核疫苗應該像普通藥品市場一樣對行業具有吸引力。
克雷默沒有氣餒，隨後發表了兩篇論文，闡述了理由、設計挑戰和權衡。他設想購買承諾是一份長期合同，規定臨床標準，設立一個獨立的裁決委員會，並要求想要疫苗的貧窮國家支付少量共同付款。[中斷]
“如何做到這一點的細節將產生重大影響，”克雷默承認。一個權衡取決於承諾的支付結構，其範圍可以從獎勵第一個開發出疫苗的公司的競賽，到更像市場的方法，即任何符合臨床要求的產品都有資格購買。克雷默說，透過明智地選擇他們承諾的價格和劑量數量，捐助者可以選擇獎勵快速開發出初始疫苗，或獎勵後續可能更優質的產品的推出。
對預先市場承諾（AMC，即購買承諾的現稱）的一項批評是，它們會鼓勵行業重新啟用被廢棄的平庸疫苗候選物。在克雷默看來，這正是重點：“如果他們認為自己有 10% 的機會，我希望他們能把那些東西從貨架上拿下來。”
為了取得成功，承諾必須最大限度地降低行業向單一買家（捐助者）供應疫苗的風險，因為捐助者可能會決定在疫苗開發出來後支付儘可能低的價格。美國政府的生物盾計劃就說明了這種危險。該計劃於 2004 年頒佈，撥款 56 億美元，為期 10 年，以刺激開發針對潛在恐怖威脅的疫苗和藥物。政府已經從一些生物技術公司購買了藥物。但是，生物盾計劃最初的規則（現已修改）賦予了管理人員在是否購買、購買多少以及以什麼價格購買方面的自由裁量權，一些投入數百萬美元用於藥物開發的公司最終卻無人問津。
克雷默擔任非常駐研究員的全球發展中心於 2003 年召集了一個工作組，研究購買承諾的可行性。該小組由經濟學家、律師、公共衛生專家和行業代表組成，去年釋出了其建議，包括合同樣本。它倡導允許多家公司分享 AMC，部分原因是吸引更多行業參與，並允許貧窮國家拒絕疫苗，以防情況發生變化。這些努力引起了七國集團的關注。在去年 12 月的會議上，七國集團呼籲世界銀行就以下六種疾病之一提出試點提案：瘧疾、艾滋病毒、肺結核、輪狀病毒、肺炎球菌或人乳頭瘤病毒。
人們仍然擔心 AMC 可能會與公私合作關係競爭。克雷默強調，承諾的設計必須將資金僅在疫苗完成後才鎖定。“早期有一種趨勢，將此作為前期融資的替代方案來呈現，”他承認。“我們不是要將公共部門排除在外。”
事實上，讓行業、捐助者和公共部門共同努力似乎是使 AMC 發揮作用的關鍵。行業仍然面臨著貧窮國家願意購買多少疫苗以及如何預先設定長期價格的不確定性。七國集團已要求世界銀行和全球疫苗和免疫聯盟幫助改進需求預測和其他實施問題。國際艾滋病疫苗倡議組織的羅伯特·海克特指出，國際疫苗採購系統以及管轄責任和智慧財產權的法律也需要進一步發展。“有很多人懷疑它是否真的會奏效，也有很多人希望它會奏效，”扎夫蘭說。
如果克雷默傾向於過度樂觀，部分原因在於他渴望幫助那些與他認識的肯亞人命運相同的人，部分原因在於他作為經濟學家對制度塑造激勵力量的信念。“關於發展中國家藥品定價的整個辯論傾向於從獲取與激勵的角度來構建，”他說——貧困與利潤。“辯論雙方都將現有制度視為理所當然。我正在嘗試思考如何使市場發揮作用，從而造福於人民。”