與你在電視上看到的不同，“因精神錯亂無罪”的判決極其罕見。大多數患有精神疾病的被告最終都被監禁——研究表明，完全有一半的囚犯至少患有一種精神障礙。僅在美國就有 100 萬人，而監獄系統在成功治療他們方面做得很少。因此，獲釋罪犯的累犯率對於那些患有嚴重疾病的人來說尤其高。
另一方面，法醫精神病院收容和治療被判因精神錯亂無罪的罪犯，在防止精神失常者重返犯罪方面具有很高的成功率。華盛頓大學的法醫精神病學家維多利亞·哈里斯在 2000 年對加利福尼亞州、紐約州和俄勒岡州的資料進行分析後報告稱，這些機構的人員的再犯罪率“遠低於”未經治療的精神病患者。倫敦聖巴塞洛繆醫院的精神病學家傑里米·科伊德及其同事在 2007 年發現，英國的法醫患者的再犯罪可能性比獲釋的囚犯低 60%，轉向暴力的可能性低 80%。
這些以及其他最近的研究表明，治療是有效的，但由於複雜的原因，我們仍然繼續將患有精神障礙的罪犯送進監獄，包括我們社會對精神疾病（尤其是成癮）的看法以及為囚犯提供精神病護理的高昂成本。儘管如此，解決方案觸手可及。例如，康涅狄格州的一項計劃允許一些犯下罪行的退伍軍人尋求精神病治療，而不是服刑。公眾對這些計劃的瞭解和支援對於打破當前監獄系統 perpetuates 的犯罪迴圈至關重要。
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作為精神病院的監獄
監獄系統在很大程度上充當了我們關閉的精神病院的繼任者。2009 年，德克薩斯大學醫學分部加爾維斯頓分校的流行病學家雅克·拜亞爾熱昂及其同事正確地將這種情況描述為“國家公共衛生危機”，並發現它是由一系列不幸事件的協同作用引起的。首先，20 世紀 60 年代抗精神病藥物的發明導致了一場關閉當時許多精神病院的運動。這些關閉的機構本應被社群設施取代，但實際上大多數都沒有。與此同時，健康保險公司限制了精神健康治療的覆蓋範圍，最後，始於 20 世紀 80 年代的“毒品戰爭”增加了與毒品相關的逮捕事件，並帶來了強制性和固定刑期。更多患有精神病和藥物濫用問題的罪犯（通常兩者兼而有之）被監禁多年而未接受治療，然後被釋放到一個一無所有的社群：沒有工作、沒有治療、沒有住房。這導致了漂泊、無家可歸、精神進一步衰退以及我們今天看到的長期累犯現象。
2012 年，賓夕法尼亞大學的社會學家傑森·施尼特克及其同事報告說，立法機構已將“許多常見的精神疾病”定為犯罪，尤其是藥物濫用——精神病學的診斷手冊《精神疾病診斷與統計手冊第五版》(DSM-5) 將其歸類為真正的精神疾病。正如施尼特克所說，這種對藥物成癮的犯罪化意味著“一些囚犯最終入獄至少部分是由於他們的精神疾病”。
這些精神病囚犯中的大多數在監獄中沒有得到對其病情的治療。而且他們的數量正在上升。施尼特克報告說，在過去的 40 年裡，監禁率增長了五倍，從 1980 年的每 10 萬人 149 人增加到 2009 年的每 10 萬人 749 人。隨著人們進去，其他人也會出來。在全國範圍內，每年有 70 萬囚犯獲釋，這意味著，根據美國國立衛生研究院的資料，超過 35 萬精神失常的罪犯未經治療就重返社會。在大多數統計中，這些人中的大多數人會再次犯罪。
顯然，這個系統不起作用。然而，引人注目的是，它與一個確實有效的系統並行執行，即法醫精神病院系統，被判因精神錯亂無罪的被告最終會進入這個系統。這種結果很難實現：法律辯護必須證明，罪犯無法控制自己的行為，或者不理解所做行為的現實（例如，向一名警察開槍，因為他認為該警察一直在電視上威脅他）。只有不到 1% 的刑事被告因精神錯亂而被判無罪。
法醫精神病院像監獄一樣限制人身自由，但取得了截然不同的結果。兩者都透過刑事司法系統運作，但監獄導致精神失常的罪犯更多地觸犯法律——甚至比沒有精神障礙的罪犯還要多——而法醫精神病院則將罪犯視為可以並且確實康復的患者，他們重返社會後有望成為守法公民。
治癒犯罪
這兩個系統結果的根本差異在康涅狄格州的經驗中得到了說明，我在那裡從事法律工作。在其 2010 年的《年度累犯報告》中，康涅狄格州刑事司法政策和規劃部門分析了 2005 年釋放的 16,241 名囚犯。其中，1,514 人被歸類為嚴重精神失常，包括患有“慢性精神分裂症或躁鬱症且頻繁出現精神病發作、需要藥物治療和日常生活活動幫助的人，[以及]患有邊緣性人格障礙且頻繁出現自殺姿態或自殘行為的人”。其他人的情況更糟，他們患有“急性精神病、嚴重抑鬱症、自殺意念……和壓倒性的焦慮症”。
儘管 16,241 名囚犯的總體累犯率很高——三年內為 67.5%，但嚴重精神失常者的累犯率甚至更高。該部門沒有說明高出多少，只表示“顯著”更高。
鑑於這些前囚犯的精神狀態——在審判期間沒有被認定為精神錯亂的人——被判因精神錯亂無罪的患者似乎精神特別失常，事實也可能如此。然而，他們在精神病院而非監獄中被關押後獲釋，不僅比精神失常的囚犯更不可能再次犯罪，而且甚至比沒有公認精神疾病的罪犯的累犯率還要低。事實上，在康涅狄格州，他們重返犯罪的頻率非常低，以至於懲教部門在其年度累犯報告中沒有為他們設立類別。負責被宣告無罪者的機構——精神病安全審查委員會也沒有公佈有關獲釋人員的資料。然而，在回覆我的詢問時，它報告說，在 1985 年至 2013 年期間，有 4 名被宣告無罪者在臨時休假期間被捕，1 名被宣告無罪者在有條件釋放期間被捕。
法醫精神病院為精神失常的罪犯提供了一種有效的監禁替代方案。心理健康法庭提供了另一種選擇。加州大學舊金山分校蘭利波特精神病研究所的臨床心理學家戴爾·E·麥克尼爾在 2007 年報告稱，美國有 34 個州設有此類法庭，它們在降低累犯率和暴力再犯率方面是有效的。通常，這些法庭為患有精神障礙的被告提供單獨的案卷，配備指定的法官和律師，併為被告提供一種非對抗性程式的選擇，在其中他們遵循治療計劃以換取減輕處罰。麥克尼爾的研究追蹤了從 8,325 名精神障礙被告中選出的 170 人，中位時間為 8.3 個月，其中一些人經歷了心理健康法庭，另一些人經歷了傳統的法律程式。他的結果表明，心理健康法庭參與者比未參與者更長時間沒有再次犯罪。此外，暴力犯罪的風險降低了一半。儘管該研究涉及的受試者並非隨機選擇，並且被告人群僅限於舊金山，但麥克尼爾的結果與一個一致的趨勢相符：對於患有精神障礙的罪犯，治療是有效的，並且在降低暴力犯罪率方面尤其有效。
社會應該承擔這些費用嗎？
我們知道治療是有效的。然而，治療更多精神病罪犯的障礙是巨大的。首先，治療費用不便宜。在康涅狄格州，每名囚犯的平均年成本約為 33,000 美元。法醫精神病院中每名被宣告無罪者的平均年成本接近 500,000 美元。誠然，精神病醫生的費用高於獄警，但我懷疑這種差異是否能解釋額外的 467,000 美元；系統中似乎存在一些冗餘。對精神錯亂無罪者進行門診治療更便宜，儘管我找不到關於便宜多少的具體資料。各州將被告歸類為患者的一個優勢是，他或她有資格獲得醫療補助報銷，這意味著聯邦政府承擔一半的監禁和治療費用。儘管如此，這仍然是最終由社會承擔的成本。
對一些人來說，社會承擔治療精神病罪犯的費用是難以接受的。如果罪犯，無論是否精神失常，都要對其罪行負道德責任，為什麼不直接將他們關在監獄裡？這樣要便宜得多。
我認為，如果考慮到精神障礙的病因，這個問題就會變得顯而易見，這表明是環境和經歷，而不是天生的性格缺陷，導致了症狀。第一版《DSM》於 1952 年出版，在很大程度上是為了組織戰爭造成的各種疾病。第二次世界大戰中，超過一百萬士兵患有足夠的精神症狀，被認為不適合戰鬥。當時，醫生沒有描述大多數這些症狀的系統。
這些症狀和疾病是由條件和環境造成的，而不是道德缺陷造成的；士兵看到的戰鬥越多，他就越有可能出現症狀。因此，我們可以得出結論，那些患上疾病的人，無論是由於環境還是遺傳，都無需為自己的功能障礙負責。這種觀點與施尼特克的發現一致，即“童年逆境與成年精神疾病有關”，並且這種苦難與隨後的犯罪行為有關：“童年劣勢與監禁和成年精神疾病有關”。因此，治療精神病罪犯不僅是降低累犯率的正確做法，而且對於那些命運不由自己掌握的人來說，也是正確的做法。
早期解決方案
鑑於成功辯稱因精神錯亂無罪的難度——以及將精神失常的囚犯（其精神失常往往使他們變得脆弱）與通常是掠奪者的非精神失常的囚犯混在一起的內在問題——早期解決這個問題的嘗試一直是權宜之計。心理健康法庭旨在將無法在法律上證明自己精神錯亂的精神病罪犯從監獄轉移到治療機構，就屬於這一類。康涅狄格州的一項成功計劃在退伍軍人發現自己身處刑事法庭時代表他們進行干預，提供減刑或免刑以換取密切監測的精神病治療。這種干預政策表明，人們越來越認識到，治療精神病罪犯比監禁他們對社會更有利。
我們正在學習不要讓退伍軍人為他們對他們被投入的煉獄的反應負責。然而，戰爭並不是現代生活中唯一可能產生精神障礙的方面。施尼特克指出，2006 年，7.5% 的成年人口，即 1600 萬人，是囚犯或前囚犯，這個數字與 2008-2009 年經濟衰退期間的失業人數大致相當。事實上，國家制造業基礎的崩潰與被監禁人數的增加，尤其是男性的增加密切相關。工作曾經是我們許多人從早期劣勢中自我救贖的方式。我們可能希望當權者能夠像在另一個時代那樣，認識到人們對生產性企業的需求以及工作在我們個人和國家心理中具有的重要作用。
有些人可能會爭論精神障礙與有用性之間的聯絡，但無可爭議的是，被監禁人數的上升與精神失常者被監禁人數的上升有關。犯下罪行並接受治療的人，尤其是在機構環境中接受治療的人，其再犯罪率低於未經治療的罪犯和沒有精神障礙的罪犯——這表明對於大多數精神病罪犯來說，問題不是道德問題，而是心理問題。我們應該認識到，不幸的條件會產生不幸的後果。我們不會將因受汙染的水生病的人或在戰爭中受傷致殘的人定為犯罪。我們不會稱他們為有缺陷的人，並將他們變成賤民階級。我們治療他們，我們也應該對精神失常者這樣做，無論他們表現出何種痛苦。