編者注（2021年9月20日）：愛達荷州和阿拉斯加州的一家醫院因收治了大量 COVID 患者，已開始限制對病患的護理，因為他們沒有足夠的醫務人員或裝置來治療所有人。《大眾科學》在今年早些時候發表的這篇文章中解釋了醫院如何做出這些艱難而令人心碎的配給決定。
南希·布萊克說，2021 年的第一個星期一“是我見過的最糟糕的一天”。布萊克是加州大學洛杉磯分校海港醫療中心的總護士長。她看著重症監護室，那裡的病人數量是標準重症監護病床的兩倍。非重症患者用輪床排在走廊裡。在該地區的其他醫院，救護車要等候 8 到 12 個小時才能將病人轉移到病床上。這些人大多數都感染了 COVID。
布萊克繼續說道，即使是今天，“病人還在源源不斷地來”。工作人員一直在保持高質量的護理，但她擔心可能沒有足夠的人手來照顧所有重病患者。“壓力真的很大，”她說。她每天看著同事，都看到“他們臉上的道德困境”。
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在阿拉巴馬州伯明翰，克斯汀·肯尼迪說，“在某些方面，感覺就像身處戰區或第三世界國家。” 肯尼迪是阿拉巴馬大學伯明翰醫院的內科主任，該醫院 98%的 ICU 床位都住滿了 COVID 患者。“情況非常緊張，”她補充道。在這些機構和全國各地許多其他醫院，患者無法獲得醫生和護士想要提供的護理，因為當前的 COVID 激增意味著工作人員需要在更多和更重的病人之間奔波。截至 1 月 25 日，加州 ICU 的平均入住率為全州 90%。在德克薩斯州，平均入住率為 92%。在阿拉巴馬州，平均入住率為 95%。
這個問題正在影響因 COVID 以外的疾病住院的人。在加州大學聖地亞哥分校醫療中心，傑斯·曼德爾是肺病、重症監護和睡眠醫學科主任，該醫院已經取消了除立即挽救生命的手術外的所有手術——包括癌症和動脈瘤手術——並大幅限制了收治病人的數量。“這非常具有挑戰性，”曼德爾說。“這些是癌症手術，我們說，‘我們想今天就切除它，但我想我們可以試著等四個星期。’”在加州許多地方，門診病人節約使用補充氧氣，透析機的使用時間有時會縮短。
儘管護士、醫生和醫院管理人員正在加班工作，以確保儘可能多地挽救生命，但研究表明，大量重病患者和看似微小的護理調整可能會影響生存的可能性。英國一項尚未經過同行評審的預印本研究的 1 月中旬更新發現，隨著 ICU 病房的飽和，患者的死亡風險可能會增加多達 69%。大流行前的研究表明，隨著護士在其輪班中增加更多的 ICU 患者，患者死亡的風險也會增加。他們還發現，延遲重症監護室收治重症患者會增加這些個體的死亡率。
為了努力避免這些結果，醫院現在正在努力擴建設施並引進額外的員工。但如果患者潮繼續上漲，他們也開始考慮其他應對計劃，包括一些形式的醫療資源配給。
稀缺資源
大多數醫院都能夠透過安排手術護士或護士助理與 ICU 護士一起工作，或透過調集護理專業的學生來擴充套件重症監護人員。“常識和實踐經驗告訴我們，即使我們無法清楚地界定這些限制可能是什麼，但它們是存在的，”明尼蘇達大學醫學院肺病、過敏、重症監護和睡眠醫學科的重症監護醫師和副教授傑夫·迪希特說。
許多說法都表明，長期以來一直在護理 COVID 重症患者的工作人員正接近這些界限。“人們已經精疲力盡了，”布萊克說。她從事災難準備工作已有 35 年，“但沒有人為我或工作人員做好應對 10 個月這種情況的準備，”她說。
2020 年 12 月 16 日，在內華達州里諾市的 Renown 地區醫療中心，護士在一個建在停車場內的 COVID-19 替代護理場所攙扶著一位病人行走。圖片來源：帕特里克·T·法倫 蓋蒂圖片社
“我們的護士正在照顧無法探視的病人，他們不希望有人孤獨地死去，所以他們會握住病人的手，”布萊克說。“工作人員看到這麼多死亡病例真的很難過——而且他們還知道，在我們社群裡，有人在舉辦超級傳播活動和聚會，或者在抗議戴口罩，並說[病毒]是騙局。這真的令人沮喪。”
如果情況變得更加糟糕，醫院也準備採取進一步措施——隨著病例和死亡人數不斷攀升，以及新的、傳染性更強的變異毒株開始更廣泛地傳播，這種情況是有可能發生的。
這些措施包括根據患者需求的臨床評估來配給護理資源。其中一項評估稱為 序貫器官衰竭評估評分。它為不同的基本身體系統分配數值，以努力確定患者的生存可能性。例如，如果明尼蘇達州面臨呼吸機短缺，這可能會在明尼蘇達州發揮作用。如果別無選擇，明尼蘇達州衛生部建議定期評估所有患者的病情，並最終從生存預後不良、病情惡化和/或長期需要該裝置的患者身上撤下呼吸機。在這種令人心碎的情況下，裝置將被重新分配給可能從中受益更多的患者。
雖然看似明確，但這些指導原則在現實世界中可能會變得棘手，尤其是對於像 COVID 這樣一種新的、複雜的和多變的疾病，它對不同群體的影響不成比例。例如，馬薩諸塞州在 2020 年初制定計劃，如果資源變得稀缺，將患有其他潛在健康狀況（如心臟病和哮喘）的人列為護理的較低優先順序，這受到了批評。這些計劃在修訂後的指南中被撤銷，因為它們相當於種族歧視：它們會使許多有色人種（由於幾代人的系統性種族主義，他們更有可能患上這些疾病）更難獲得救生護理。
這種潛在的偏見是一些專家（如賓夕法尼亞大學政治學教授朱莉婭·林奇）建議醫院設立專門的稀缺資源分配團隊的原因。“生物倫理原則不會自行實施，”她說。當決策留給個人——尤其是當他們已經承受壓力時——“你往往會退回到無意識的啟發式方法”，或思維捷徑。林奇說，這“真的會增加偏見”。她指出，必須防止歧視性待遇，因為“人們在不平等的起跑線上進入這場大流行”。
成立常設委員會來做出此類決定，還可以減輕已經為這些患者提供護理的人員的負擔。“這對床邊臨床醫生非常有保護作用，”重症監護醫學會主席、賓夕法尼亞大學醫院外科教授劉易斯·卡普蘭說。
達到極限
儘管如此，“即使決定可能非常明確，但仍然感覺很困難，”卡普蘭在結束 36 小時的輪班後說道。例如，一些醫院目前的決策流程可能要求一位病情非常嚴重的患者在急診室等待兩天，等待重症監護病床在 ICU 中空出來。“雖然你與[做出]實際決定隔絕了，但你仍然感覺到自己參與了以不同於通常方式提供的護理，”卡普蘭說。
即使有必要偏離正常的護理標準，這樣做也可能從法律角度來看令人擔憂，因為它會引發醫療事故指控的幽靈。加利福尼亞州最近加入了包括亞利桑那州和紐約市在內的少數其他地區和州的行列，明確規定了危機護理標準，既為了澄清這些標準，也為了保護醫院和護理提供者免受任何關於偏離針對這種情況的治療規範的指控。
儘管如此，肯尼迪強調，“每種臨床情況都不同”。她是她所在醫院的團隊成員之一，他們會與其他醫療服務提供者通電話，以決定是否可以將患者安排到他們稀缺的床位之一。他們最近設法為一個急需肝移植的危重 COVID 患者騰出了床位。但為這一個人找到床位“是一項艱鉅的任務，”她說，因為這意味著必須決定如何在不影響其他患者護理的情況下轉移其他患者。
所有這一切都給肯尼迪帶來了沉重的壓力，她擁有醫療保健質量改進的背景。她說，總體而言，她對她的醫院能夠在困難的情況下為患者提供的護理水平感到積極。“但我真的不知道我們還能堅持多久，”肯尼迪說。