對於我身體健壯的公公來說，第一個不對勁的跡象出現在 88 歲時，他一直可靠的網球發球開始偏離方向。 一系列醫學檢查很快揭示了最壞的情況：晚期轉移性胰腺癌。 他的醫生告訴他，治療可能會為他爭取一些時間，但這前景並沒有超過他對在有毒和虛弱的化療迷霧中度過餘生的恐懼。 他很快選擇了臨終關懷，並在不到兩個月後，在親人的陪伴下有尊嚴地去世了。
我自己的父親在 91 歲時得知自己患有膀胱癌，並做出了非常不同的選擇。 他接受了全套的三聯療法：手術切除已經穿透膀胱壁的腫瘤，外加七週的化療和 35 次放療，以摧毀殘留的癌細胞。 有時他會後悔，抱怨虛弱和遲鈍，但在完成臨床考驗 20 個月後，考慮到他已經 93 歲了，他仍然活著並且身體相對強壯。 他的姐姐在 88 歲時面對淋巴瘤時也做出了類似的決定； 她也是一位倖存者，現在 91 歲了。
二十年前，很少有腫瘤科醫生會嘗試對 90 歲高齡的人進行積極的治療。 雖然沒有人使用“奶奶死亡小組”這個詞，但人們認為八九十歲的人太虛弱，無法接受治療。 他們的癌症通常被認為生長緩慢，以至於其他疾病可能會先奪走他們的生命；讓他們經歷治療的痛苦和代價毫無意義。
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這些想法後來基本上被拋棄了。 現在，正如我自己的家庭經歷所表明的那樣，老年人，尤其是非常年老的人，是美國癌症患者中增長最快的群體，這主要歸功於人口老齡化、更好的篩查、改進的療法以及醫療實踐的其他變化。 根據 2012 年的一項分析，超過一半的美國癌症患者年齡在 65 歲以上，到 2030 年，這一數字將上升到 70%。 因此，瞭解癌症在老年人中的發生和行為方式的差異，並確定哪些老年患者可以從治療中獲益，以及哪些老年患者缺乏承受治療的能力，已成為日益緊迫的問題。 幸運的是，研究已經開始回答這些問題，併為醫生、患者和家庭在面對有關治療的複雜決定時提供急需的工具。
衰老疾病
活得足夠長，您就有大約 40% 的可能性會患上可能危及生命的惡性腫瘤。 雖然癌症肯定會並且確實會襲擊年輕人，但從總體上來說，它是一種衰老疾病，也是 60 至 79 歲美國人的主要死亡原因。
隨著年齡的增長，大多數型別癌症的風險都會增加，至少有三個原因。 首先，我們累積接觸更多會以導致惡性生長的方式破壞 DNA 的物質：陽光、輻射、環境毒素和有害的代謝副產物。 其次，老年細胞更容易受到這種損害，或者修復自身的能力較弱。 “大多數衰老細胞都會發生基因組變化，使其更容易受到環境中致癌物質的影響，”腫瘤學家洛多維科·巴爾杜奇說，他在佛羅里達州坦帕市的莫菲特癌症中心研究和治療老年人的癌症。 第三，各種維持健康的系統（例如免疫防禦系統）開始隨著年齡的增長而崩潰，相當於看門狗睡著了。
認為癌症在老年人中不那麼具有侵襲性的舊觀念並非完全沒有道理：乳腺癌和前列腺癌在老年患者中往往生長較慢。 但其他型別，例如結腸癌和膀胱癌以及某些白血病，通常更具侵襲性且更難治療。 這可能部分是由於某些與年齡相關的基因突變。
與年輕的身體相比，年老的身體也為癌細胞的生長提供了不同的內部環境。 雌激素和其他性激素水平隨年齡下降會減緩某些乳腺腫瘤和前列腺腫瘤的發展，但至少還有一種常見的內分泌變化（胰島素水平升高）卻恰恰相反，會刺激腫瘤生長。 此外，老年組織往往表現出更多的慢性炎症，即免疫細胞和物質的低水平浸潤。 加利福尼亞州諾瓦託市巴克衰老研究所的朱迪思·坎皮西解釋說：“這種許多老年組織的標誌通常會促進癌症的生長。”
難怪 75 歲及以上的人群癌症發病率最高。 根據美國疾病控制與預防中心 2010 年的資料，具有侵入其他組織潛力的腫瘤在 75 歲及以上的人群中幾乎是 50 歲至 64 歲人群的三倍，這還不包括常見的皮膚癌（基底細胞癌和鱗狀細胞癌），這些皮膚癌往往不會擴散到體內深處，並且也會隨著年齡的增長而變得更加普遍。
正確進行治療
儘管癌症在老年人中很普遍，但治療研究很少納入 70 歲以上的人，這使得醫生在為這類患者提供最佳治療方案時缺乏明確的指導。 “在老年病學中，我們總是不得不根據年輕人的治療指南進行推斷，但這種差距在癌症治療中最為極端，”德克薩斯大學 MD 安德森癌症中心的老年病學家霍莉·霍姆斯說。 這種差距可能最終會在未來幾年開始縮小。 2013 年 9 月，醫學研究所釋出了一份關於“癌症護理危機”的報告，建議為在新藥老年人測試中獲得專利的新藥公司提供六個月的專利延期；類似的激勵措施大大增加了兒童藥物的測試。 霍姆斯指出，如果沒有這些改變，“我們將繼續僅在身體最健康的人身上測試療法，並獲得無法應用於老年患者的資訊。”
與此同時，一些研究人員已經設計出可以幫助醫生和患者做出知情決定的工具。 霍姆斯和巴爾杜奇等治療大量老年患者的醫生普遍認為，僅憑年齡並不能很好地預測某人對癌症治療的反應。 他們說，更具啟發性的是患者的生理年齡（衡量健康和福祉的廣泛指標）以及所謂的生理儲備，生理儲備本質上是承受壓力的能力，包括手術和化療的壓力。 醫生可以使用稱為全面老年評估的工具來最好地確定這些屬性，這是一種對患者的優勢和劣勢進行多方面評估的方法，旨在瞭解身體的運作狀況。 評估考慮了慢性疾病、藥物、認知能力、營養狀況和社會支援。 它還檢查了患者在世界上的功能能力：他們是否需要幫助進行醫生所謂的“日常生活活動”（起床、穿衣、洗澡、吃飯、如廁）以及諸如管理金錢和藥物、做飯、洗衣服和協商公共交通等“工具性活動”。
就像兒科醫生用來評估幼兒健康狀況的發育里程碑一樣，日常生活活動涉及多個身體系統協同工作，因此非常能揭示老年人的健康狀況，並且可以預測他們對治療的耐受能力，加利福尼亞州杜阿爾特市希望之城綜合癌症中心的老年腫瘤學家阿蒂·胡里亞說。 不幸的是，這種徹底的評估在主要醫療中心以外的地方很少見。 為了解決這個問題，胡里亞和她的同事開發了一個自我管理的版本，患者完成它所需的平均時間僅為 22 分鐘。 他們還設計並測試了一種用於確定老年患者化療耐受性的工具，該工具於 2011 年發表在《臨床腫瘤學雜誌》上。 “它有 11 個問題，而且不難做，”剛剛完成國際老年腫瘤學會主席兩年任期的胡里亞說。 她認為這是一種幫助腫瘤科醫生完善老年患者治療計劃的工具。 巴爾杜奇和他在莫菲特的同事也開發了一種類似的工具。
其目的是為醫生提供更多指導，否則他們將被迫即興發揮。 對於像我的父親和姑姑這樣的患有各種慢性健康問題的老年癌症患者，醫生通常會修改標準治療方案，例如使用兩種化療藥物而不是三種，或降低標準劑量，希望修改後的治療方案能夠足夠有效。 這 11 個問題的工具得出的分數可以預測化療嚴重副作用的風險，範圍從 0% 到 100%。 “如果風險評分非常高，您可能會在與患者討論後決定採取不那麼積極的方法，”紐約市紀念斯隆-凱特琳癌症中心的腫瘤學家威廉·特表示。 他說，更清楚地瞭解患者的風險狀況，在處理已從體內原發部位擴散的癌症時尤為重要，因為這種情況往往需要長期而艱苦的治療。
預測反應的工具也為與患者及其親人就他們認為合適的風險程度和風險型別進行對話提供了框架。 年輕患者可能願意為了延長壽命而忍受極端的副作用和長時間的住院治療。 對於老年患者來說，由於副作用而不得不入住療養院可能看起來比死亡更糟糕。 胡里亞和霍姆斯說，他們花費在說服八十多歲患者考慮治療和警告他們不要承擔過多風險上的時間大致相等。 “有時我們會說，‘您實際上非常健康，’”霍姆斯說。 “‘也許您願意像對待 55 歲的人一樣治療癌症。’” 正如像我父親這樣的老年倖存者可以證明的那樣，活了很多年絕不會讓您失去爭取更多時間的資格。