下午 4 點，安德魯
* 剛買了 10 包海洛因。在他的廚房裡，他從用橡皮筋捆紮的包裹中拽出一包信用卡大小的袋子，像對待聖物一樣虔誠地放在櫃檯上。當他從櫥櫃里拉出砧板時，疼痛貫穿全身。他緩慢而謹慎地將袋子裡的白色粉末倒在砧板上，用黃油刀的平刃壓碎，形成一條細細的白色粉末線。他一口氣吸了進去，然後蹣跚地回到扶手椅上。味道很苦，但吸食海洛因比注射更安全，而且他已經走投無路：他處方的止痛藥已經用完了。
第二天我在急診室見到了安德魯，他向我講述了前一天的絕望之舉。我讓他住院以控制他腫脹的腿和關節疼痛。他還在戒除阿片類藥物。
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安德魯看起來比他 69 歲的實際年齡要老。他的臉上佈滿了疲憊的皺紋。一頭蓬亂、糾結的灰白色頭髮垂到肩膀上。安德魯曾是一名衛星網路工程師，最初在軍隊工作，最近在一家大型電信公司工作。他是一位口齒伶俐、說話溫和的人，他謙虛地總結了自己（相當令人印象深刻的）職業生涯：“嗯，我只是找到問題所在，然後找到解決問題的方法。”
然而，有一個問題他無法解決。“醫生，我總是感到非常痛苦，”他閉著眼睛說。“我別無選擇。我開始使用海洛因，從鄰居那裡買來止痛。我嚇壞了。”
二十年來，安德魯一直飽受關節連續衰竭的痛苦，這是由關節炎、肥胖和其他因素共同造成的。每次都從隱隱作痛開始，最終以關節置換術告終。他的右肩是第一個出問題的，其次是雙髖、膝蓋和腳踝。疼痛總是隨之而來。新關節不斷感染：更多的手術，更多的疼痛。更糟糕的是，一次浴缸事故導致他的右股骨骨折。這導致了一次手術，植入了一根全長的鈦棒。一連串糟糕的併發症使安德魯幾乎無法在他與成年兒子合住的小公寓裡蹣跚走動。（安德魯的妻子在他股骨骨折後不久就離開了他，他的兒子收留了他。）疼痛成為安德魯吞噬一切的剋星，吞噬了他大部分清醒的時間。
維生素 O
安德魯在多次手術後首次被開了阿片類藥物。那是在 1990 年代後期，大約在這些止痛藥的處方在全國範圍內開始激增的時候。他的醫生開始給他開維柯丁，這是一種常用的阿片類藥物，將氫可酮與對乙醯氨基酚（泰諾）結合在一起。
疼痛，就像視覺、觸覺或味覺一樣，是一種感覺訊號。大腦有一個由受體、神經元和中心組成的複雜網路，專門負責疼痛。阿片類藥物透過與 μ-阿片受體結合發揮作用，μ-阿片受體密集地集中在大腦中調節疼痛感知和獎勵的區域。啟用 μ 受體可以阻斷脊髓中的疼痛訊號以及大腦對該訊號的反應。μ 受體還會導致獎勵通路中多巴胺的釋放，這就是為什麼阿片類藥物既能鎮痛又能產生欣快感。
一次又一次的手術後，阿片類藥物成為安德魯的維生素，就像降壓藥對於高血壓一樣，對他的疼痛控制至關重要。然而，在 2005 年，安德魯注意到他開始對自己的藥丸供應感到焦慮。“你開始時有一瓶 30 顆藥丸，然後只剩下 20 顆，然後只剩下 10 顆。當你用完時，真是太可怕了。”
圖片來源：克里斯·加什
手術幾個月後，當他的疤痕癒合後，他仍然與深層、咬噬般的疼痛作鬥爭。疼痛已經蔓延到他的全身，需要更多的藥丸才能控制住。安德魯已經從所謂的急性疼痛（手術傷口引起的疼痛）轉變為慢性疼痛（在沒有明顯原因的情況下發生的疼痛）。他還對阿片類藥物產生了耐受性。在細胞水平上，這意味著他的神經元表達的 μ 受體減少了，因此他需要用更高劑量的藥物來充斥他的系統，才能獲得與以前相同的效果。（安德魯，這位永遠的工程師，欣賞這種諷刺意味，即又一次與網路糾纏，這次是與藥物糾纏。）
可能，阿片類藥物促成了安德魯疼痛的蔓延。已知一些服用這些藥物的患者會出現疼痛敏感性增加，稱為阿片類藥物引起的痛覺過敏。
從處方藥到街頭毒品
隨著他對阿片類藥物的耐受性增加，安德魯發現即使是 15 毫克的羥考酮對他也不再起作用。在他搬到他兒子的公寓後，他不再有熟悉他病史的初級保健醫生，也無法續開藥物。
安德魯走投無路，向他的鄰居提到了他的情況，他的鄰居向他出售了轉移的阿片類藥物——在街上兜售的處方藥。當這些藥物用完後，他的鄰居向他出售了海洛因。安德魯對海洛因的依賴讓他感到恐懼，而且每天 100 美元的費用也威脅到他的破產。
根據安德魯的主治醫生威廉·貝克爾（William Becker）的說法，這種軌跡絕非罕見，威廉·貝克爾是一位成癮醫學專家，也是耶魯大學醫學院的助理教授：“慢性疼痛是海洛因成癮的新開端。我們發現越來越多年齡較大的患者，他們從慢性疼痛開始，然後發展到阿片類藥物，然後發展到海洛因。”安德魯的案例是“一個典型的例子”，他說。“數字是有爭議的，但隨著數千萬服用阿片類藥物止痛的人年齡增長，我們認為 10% 甚至更多的人至少會患上輕度阿片類藥物使用障礙。而且他們的疼痛不會消失。我們必須更加熟練地管理慢性疼痛和成癮的併發症。”
每當我考慮開出這些止痛藥的處方時，他的話以及美國外科醫生總司令維維克·H·穆爾西最近關於我們對阿片類藥物的寬鬆態度造成的“緊急健康危機”的警告，都會浮現在我的腦海中。我也會想到安德魯站在他的廚房櫃檯旁，雙手顫抖著，形成一條海洛因線的情景。
緩解和釋放
幸運的是，貝克爾經營著阿片類藥物重新評估診所，該診所正在率先實施策略，將慢性疼痛患者從高劑量阿片類藥物逐漸減量到丁丙諾啡舌下片，這是一種巧妙的舌下含服片劑，結合了丁丙諾啡和納洛酮。丁丙諾啡啟用 μ-阿片受體。舌下含服時，它可以緩解疼痛並防止戒斷反應。新增納洛酮是為了防止濫用者注射該藥物。舌下含服時，納洛酮沒有效果。注射時，它會阻斷 μ 受體並引起急性戒斷反應，這是一種在處方方式下使用丁丙諾啡的生理誘因。
丁丙諾啡每天只需一美元，價格實惠。結合密集的心理社會治療，它是阿片類藥物使用障礙的安全且高效的治療方法。正如安德魯所證明的那樣，它實際上比海洛因更能控制疼痛。丁丙諾啡使安德魯能夠有意義地與我們的醫療團隊互動，而不是沉迷於海洛因。他接受了一項經過驗證的慢性疼痛治療方案，包括物理治療、正念訓練和心理社會治療。安德魯在住院近三週後出院，制定了明確的計劃：每週在貝克爾的丁丙諾啡診所進行復診，並繼續接受針對疼痛量身定製的物理和心理社會治療。我最後一次在病房裡見到他時，他對前景感到興奮：“計劃是繼續使用丁丙諾啡並堅持下去。希望我不會再做手術了。這十年很艱難，路途漫長，但我正在緩慢地取得進展。”
安德魯將在餘生中管理疼痛和成癮問題，但現在他有一系列安全、合法且有效的工具來做到這一點。