本專欄的標題中提出的問題可能會讓許多讀者感到奇怪。既然已被證明有助於減輕抑鬱症的藥物，怎麼會導致自殺呢？畢竟，自殺是某些抑鬱症病例的悲劇性併發症。然而，過去 40 年的研究和臨床觀察引發了人們的擔憂，即這些藥物會在一小部分抑鬱症患者中產生自殺念頭、自殺企圖，甚至可能導致自殺。風險是什麼？
2006 年，精神科醫生塔雷克·A·哈馬德及其在美國食品和藥物管理局 (FDA) 的同事發表了一項薈萃分析（定量回顧），該分析涉及大量兒童和青少年服用抗抑鬱藥治療抑鬱症、焦慮症和注意力缺陷多動障礙 (ADHD) 的研究。他們的結果表明，與服用安慰劑的受試者相比，服用抗抑鬱藥的受試者自殺意念（自殺想法和企圖）的風險高出兩倍（分別為 4% 和 2%）。在任何回顧的研究中均未發生自殺身亡事件。俄亥俄州立大學心理學家傑弗裡·布里奇及其在多家機構的同事於 2007 年進行的薈萃分析納入了更多研究，並證實了這些結果，儘管自殺意念的百分比略低。
這些發現表明，藥物是自殺意念增加的原因，而不是抑鬱症。
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FDA 的行動
哈馬德薈萃分析的初步結果在文章發表之前就已提供給 FDA。在這些發現之後，FDA 於 2004 年在所有抗抑鬱藥上貼上了“黑框警告”。此警告適用於所有類別的抗抑鬱藥，並指出這些藥物可能會增加患有重度抑鬱症或其他精神疾病的兒童和青少年自殺意念的風險。黑框警告是 FDA 可以釋出的最高級別警告（之所以如此命名，是因為警告文字通常帶有黑色邊框）。2007 年，該機構將此警告範圍擴大到包括 24 歲以下的人群，並指出資料未顯示 24 歲以上成年人的風險增加。
自殺意念的風險通常發生在開始用藥後的最初幾天或幾周內。根據 2004 年 FDA 公共衛生諮詢，公共衛生官員擔心，在治療早期或藥物劑量變化期間出現某些症狀的患者可能面臨抑鬱症或自殺意念惡化的高度風險。如果症狀嚴重、突然發作且不是患者最初尋求治療的抑鬱症狀的一部分，則這種額外風險的可能性更大。這些症狀包括焦慮、躁動、驚恐發作、失眠、易怒、敵意、衝動、嚴重躁動不安、輕躁狂和躁狂。幸運的是，只有極少數出現這些症狀的人有自殺意念的風險。然而，如果這些症狀開始出現，應向處方醫生報告。
關於抗抑鬱藥的建議
對所有年齡段患者的大量研究發現，抗抑鬱藥對大約三分之二的抑鬱症病例有幫助。對於兒童和青少年，資料顯示氟西汀（Prozac）相當有效，但其他抗抑鬱藥並不比安慰劑更有效。對於成人，許多不同的抗抑鬱藥已被證明有效。抗抑鬱藥的一個主要問題是停藥後複發率很高（約 40%）。許多研究人員發現，抗抑鬱藥和心理療法（尤其是認知行為療法）的結合比單獨使用任何一種治療方法都能更有效地減輕症狀，並減少自殺意念和自殺行為。
在實踐層面，自殺意念的風險通常可以透過仔細監測患者來充分解決，尤其是在治療早期。不幸的是，大多數初級保健醫生和精神科醫生並沒有這樣做；他們通常在開藥後幾周或更長時間才安排複診。這可能是由於醫生對抗抑鬱藥導致自殺意念的風險意識不足，或者某些保險公司對就診次數的限制。有些人甚至告訴患者，這種副作用是可能的，並且會在一兩週內消退。這種警告可能會阻止患者在症狀確實發生時致電醫生。抗抑鬱藥和心理療法相結合的治療方案內建了保障措施，即心理治療師可以監測副作用，並在出現任何問題時告知患者和處方醫生。
雖然沒有研究結果表明兒童和青少年因使用抗抑鬱藥而導致自殺身亡，但一些病例報告表明，可能存在值得關注的原因。然而，病例報告僅具有暗示性，並不構成確鑿的科學證據。此外，與解決此問題所需的研究相比，大多數發現自殺意念的研究都是相對短期的，樣本量也很小；長期風險尚未得到仔細評估。大多數針對 24 歲以上人群的研究均未報告抗抑鬱藥會增加自殺意念。然而，我們應該謹慎接受這一結論，因為我們不知道解釋為什麼抗抑鬱藥會在年輕人中引發自殺意念的機制。
此外，這些資料可能受到嚴重偏見的干擾，我們將在後面討論。為了安全起見，醫生還應密切監測服用抗抑鬱藥的成年人。如果服用抗抑鬱藥的人想要停止用藥，重要的是他們在這樣做之前諮詢醫生，並且逐漸減少藥物劑量，而不是“突然停止”。突然停止服用抗抑鬱藥會引發一系列令人痛苦的症狀，包括頭暈、噁心、頭痛、疲勞、焦慮、易怒和悲傷等等。
利益衝突？
關於抗抑鬱藥和自殺意念的爭議既有科學層面，也有經濟層面。2004 年，僅在美國，常用處方類別的抗抑鬱藥（包括選擇性血清素再攝取抑制劑或 SSRI）的銷售額就達到了 109 億美元。顯然，製藥公司在這些藥物中擁有巨大利益。精神科醫生、英國精神藥理學協會前秘書大衛·希利認為，一些製藥商經常發表關於這些藥物研究的帶有偏見的結果，並在 40 多年的時間裡隱瞞或掩蓋了其風險。其他人則強烈質疑他的結論。
製藥商資助了迄今為止的大多數藥物試驗，這為研究人員帶來了潛在的利益衝突，並增加了“實驗者期望效應”的可能性。當研究人員期望獲得某些結果（在本例中，抗抑鬱藥是安全有效的）時，就會發生這種效應，並且他們會無意中影響研究設計或分析以找到這些結果。雖然雙盲程式（患者和研究人員都不知道患者是接受活性藥物還是安慰劑）可以提供一些保護以防止這種偏見，但在藥物研究中，這些程式的實施情況常常存在爭議。
同樣相關的是，美國國家心理健康研究所資助的一項主要研究發現，自殺意念發生率高於製藥公司資助的研究中獲得的發生率。此外，許多製藥公司還提供代筆人來撰寫藥物試驗以供發表，這可能會透過傾向於有利藥物效果的描述來使檔案產生偏見。最後，據報道，在某些情況下（例如，最近關於藥物萬絡的醜聞），製藥公司隱瞞了負面證據。雖然尚未明確證明抗抑鬱藥存在此類不披露情況，但這仍然是一種令人不安的可能性。
為了回應這些擔憂，國際醫學期刊編輯委員會 (ICMJE) 最近要求提交論文的作者必須披露所有可能對其工作產生偏見的財務和個人關係，說明是否存在潛在衝突，指明提供寫作幫助的個人，並披露此類幫助的資金來源。也許最重要的是，ICMJE 要求作者向非營利組織註冊他們進行的所有臨床試驗，無論這些研究是否已發表。透過這種方式，所有研究都將免費公開提供，而不僅僅是那些已獲得積極結果的研究。此外，FDA 要求製藥公司在其 FDA 批准申請中提交已進行的所有研究結果，包括療效和安全性資料。
那麼，抗抑鬱藥會導致自殺嗎？現有資料表明，它們可能不會，但研究中存在的潛在偏見使這一結論帶有初步性質。然而，某些抗抑鬱藥似乎確實會在兒童、青少年和年輕人中導致自殺想法和企圖略有增加。
自殺是美國青少年（10 至 14 歲）的第三大死因。許多研究人員發現，抗抑鬱藥使用量的增加與自殺身亡率的降低有關。如果黑框警告導致醫生減少對抗抑鬱藥的管理，自殺身亡率可能會增加。最近在荷蘭進行的一項研究的結果表明，情況可能就是如此：自 2003 年抗抑鬱藥處方率開始下降以來，兒童和青少年的自殺率增加了 40% 以上。
比減少兒童和青少年抗抑鬱藥處方量更好的替代方案是繼續處方，但要由醫生進行密切和仔細的監測。否則，我們可能會面臨一個可悲的諷刺：透過降低抗抑鬱藥處方率來保護兒童免受自殺想法和企圖的努力，可能會因抑鬱症治療不足而導致自殺率升高，從而造成更大的傷害。
許多問題仍然存在。未來獨立於製藥公司的影響而進行的研究是否會顯示年輕人自殺意念和自殺的不同風險？我們是否會繼續發現成年人中缺乏抗抑鬱藥引起的自殺意念和自殺行為？長期研究將揭示關於抗抑鬱藥對自殺和自殺意念影響的什麼資訊？我們希望最近為減少研究中偏見來源所做的努力將為我們提供更準確的這些重要問題的答案。
幸運的是，有一種安全的抗抑鬱藥替代方案。許多（但並非所有）研究表明，短期心理療法（12 至 16 次療程），無論是否聯合用藥，至少與藥物治療抑鬱症和焦慮症一樣有效，在長期內更好地維持患者的改善，並且幾乎沒有或沒有相關的自殺風險。然而，由於心理治療師沒有像製藥公司那樣龐大的廣告預算，許多心理健康消費者並不知道這些重要發現。
鑑於目前的知識水平，我們支援使用抗抑鬱藥，尤其是氟西汀，作為兒童、青少年和年輕人抑鬱症和焦慮症的一種治療方法，只要治療得到密切監測。氟西汀和許多其他抗抑鬱藥已被證明對成年人群有效，我們也支援對 24 歲以上的人群使用這些藥物。然而，資料顯示，心理療法，尤其是認知行為療法，與抗抑鬱藥相結合是最有效、持久和安全的治療方法。