她淚眼婆娑地坐在我對面，面前的櫃檯上放著陽性的妊娠測試。並不是我的病人不想要第四個孩子。但她仍然對第三次剖腹產手術記憶猶新。在她的孩子出生幾個小時後，她大出血並失去知覺。在 ICU 醒來後，她得知自己被輸了幾個單位的血液。嚴重的貧血和令人衰弱的術後疼痛使她的產後恢復變得複雜。
現在，她對另一次剖腹產手術——透過腹部切口分娩孩子——感到恐懼，並擔心在重大手術後照顧四個年幼的孩子。或者更糟糕的是，留下她們成為孤兒。
我想安慰她，但作為威斯康星州孕產婦死亡率審查小組的成員，我意識到像我的病人這樣以悲劇告終的案例。我也在媒體和科學文獻中看到過它們。即使在控制了可能使剖腹產更有可能發生的風險因素後，該手術後的死亡風險仍是陰道分娩後的 3.6 倍。
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獲得安全、及時的手術分娩可以挽救生命。但對我的病人病史的回顧表明，她的第一次剖腹產是出於可疑的原因（一位產科醫生認為她的骨盆太小，不適合陰道分娩，甚至不允許她嘗試分娩），並且她的醫生拒絕讓她在第二次和第三次懷孕時嘗試剖腹產後陰道分娩 (VBAC)。她沒有從手術中受益，反而成為了手術的受害者。
在我 17 年的職業生涯中，先是作為一名產科護士，然後是一名註冊助產士，我越來越沮喪地看到像這位病人這樣的患者面臨不必要手術的下游後果，並且對缺乏追究醫療保健系統責任的意願感到沮喪。
我們需要將這個問題定義為它的本質：廣泛、不受約束的醫療事故。
一項對 194 個世界衛生組織成員國 2005 年至 2014 年的研究表明，剖腹產率超過 19% 並不會改善孕產婦或嬰兒的結局。由於美國剖腹產率在過去 15 年中一直維持在 32% 左右，因此每年大約有 50 萬例不必要的手術。
剖腹產率過高常常被排除在關於孕產婦死亡率上升、出生率下降以及出生結局方面種族不平等的全國性對話之外。然而，與陰道分娩相比，透過剖腹產分娩的人死亡的可能性要高出四到五倍。她們更難懷孕，並且生育的孩子更少，無論是出於選擇還是必要。黑人和西班牙裔孕婦的剖腹產率高於具有類似風險的白人，並且她們報告說更難找到願意進行 VBAC 的醫療服務提供者。
作為這個領域的資深人士，我感到震驚的不是剖腹產率過高的頑固性，而是存在如此多的唾手可得的成果。我的社群健康中心的助產士團隊，以醫院為基礎，並在優秀的產科醫生的支援下，儘管服務的人群有許多風險因素和社會經濟挑戰，但剖腹產率從未超過 19%。
通常，剖腹產率過高的責任被轉移到孕婦身上。她們被認為年齡太大、太肥胖或太不健康，無法進行陰道分娩。但資料駁斥了這種說法。美國各醫院的剖腹產率相差 10 倍，即使在比較風險相似的人群時，也存在極大的差異。實際上，剖腹產手術的最大風險因素是您走進的醫院。
一些醫生在沒有真正的醫療理由的情況下進行這種手術卻逍遙法外，這令人震驚。我見過病人的病歷上寫著，一名病人因“產程停滯”而在僅嘗試引產兩小時後進行了剖腹產，以及因為預計嬰兒會太大（他重七磅）。另一位病人因在宮口擴張八釐米時出現無併發症的分娩而被進行手術，因為她的醫院不允許 VBAC。
作為一名護士，我記得有些手術是因為醫生“要趕飛機”或“不想熬夜”。我的經歷一定不是獨一無二的；計劃外剖腹產的時間表明，這種手術是在方便醫務人員的時間進行的，即使在胎兒不能耐受分娩的情況下也是如此，而胎兒不能耐受分娩本應是為了保護嬰兒免受因胎盤或臍帶供氧不足而造成的迫在眉睫的傷害。然而，這種診斷的做出是不一致的，它是基於持續的電子胎兒監護技術，而這種技術預測新生兒結局的能力很差。
更糟糕的是，許多醫療服務提供者和醫院以先前的剖腹產疤痕在分娩過程中破裂會對胎兒造成更大風險為由，禁止或不鼓勵 VBAC，因此絕大多數有剖腹產史並再次生育的人也將再次進行剖腹產。這些政策淡化了每次額外手術對母親造成的嚴重風險。
我們需要進行重大改革，以糾正圍繞分娩的嚴重錯位的激勵機制。具有諷刺意味的是，進行剖腹產手術（大約需要 45 分鐘）的醫生通常比那些耐心等待陰道分娩（可能需要數小時或數天）的醫生獲得更高的報酬。醫院對剖腹產手術的收費也更高，因此缺乏要求在職醫生承擔責任的動力，這可能會激勵剖腹產手術的進行。
為了糾正這一點，保險公司和醫療補助應該提高陰道分娩的報銷率，使其與剖腹產持平。明尼蘇達州的例子已經表明，這樣做可以降低剖腹產率，並且可以適當補償那些投入時間和精力來促進陰道分娩的醫療服務提供者。付款人還可以透過將患者從手術數量不合理地高的醫院和醫療服務提供者處轉移走，或者拒絕報銷持續忽視美國婦產科醫師學會關於何時需要進行手術的既定指南的醫療保健系統來降低剖腹產率。
一個更長期的解決方案是將更多的助產士納入美國醫療保健系統，這一趨勢已經與剖腹產率下降有關。
儘管助產術越來越受歡迎，但一些醫院董事會和醫療人員拒絕讓助產士在他們的醫院分娩，歧視性的州法律限制了他們的執業。從密歇根州到馬薩諸塞州的醫療保健系統都關閉了助產士診所，儘管遭到患者的反對。為了糾正這一點，保險公司和醫療補助應該要求將助產士納入他們承保的網路，並將他們的患者引導到允許助產士執業的環境中。
意識到不必要的剖腹產的趨勢，一些孕婦不遺餘力地保護自己。她們制定分娩計劃，長途跋涉以獲得 VBAC，甚至自掏腰包聘請導樂和家庭分娩助產士。自我倡導很重要，但孕婦不應必須依賴自我倡導來避免不必要的手術。確保安全、循證護理的責任屬於醫療保健系統。
這個系統繼續讓成千上萬像我的病人這樣的人失望，使她們面臨危及生命的傷害。我們有責任為她爭取更好的待遇。
這是一篇觀點和分析文章，作者或作者表達的觀點不一定代表 《大眾科學》的觀點。
本文反映的觀點是作者自己的觀點，而不是第十六街社群健康中心或威斯康星州孕產婦死亡率審查小組的觀點。