紫色皮疹、腿部腫脹、導管堵塞和猝死——大大小小的血栓是 COVID-19 的常見併發症，研究人員才剛剛開始理清其中的原因。幾周以來，關於該疾病對全身影響的報告湧入，其中許多是由血栓引起的。“這就像一場血栓風暴，”紐約市哥倫比亞大學四年級心臟病學研究員貝赫努德·比克德利說。任何患有嚴重疾病的人都有發生血栓的風險，但 COVID-19 住院患者似乎更容易受到影響。
來自荷蘭和法國的研究表明，血栓出現在 20% 到 30% 的危重 COVID-19 患者中。科學家們提出了一些合理的假設來解釋這種現象，他們才剛剛開始啟動旨在獲得機制性見解的研究。但隨著死亡人數的上升，他們也在爭先恐後地測試抑制血栓的藥物。
雙重打擊
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血栓是由細胞和蛋白質組成的果凍狀團塊，是人體阻止出血的機制。一些研究人員認為凝血是 COVID-19 的一個關鍵特徵。但讓科學家們感到困惑的不僅僅是它們的存在，還有它們的出現方式。“關於其表現形式，有很多不尋常之處，”都柏林皇家外科醫學院愛爾蘭血管生物學中心主任詹姆斯·奧唐納說。
血液稀釋劑並不能可靠地預防 COVID-19 患者的凝血，年輕人也死於大腦阻塞引起的卒中。許多住院患者體內一種名為 D-二聚體的蛋白質片段水平急劇升高，這種蛋白質片段是在血栓溶解時產生的。高水平的 D-二聚體似乎是冠狀病毒感染住院患者死亡率的有力預測指標。
研究人員還觀察到人體最小血管中的微型血栓。紐約市威爾康奈爾醫學院的血液學家傑弗裡·勞倫斯和他的同事檢查了三名 COVID-19 感染者的肺和皮膚樣本，發現毛細血管被血栓堵塞。包括奧唐納領導的團隊在內的其他團隊也報告了類似的發現。
“這不是你在僅僅患有嚴重感染的人身上會看到的情況，”他說。“這確實非常新。”這可能有助於解釋為什麼有些人的血氧讀數極低，以及為什麼機械通氣通常沒有幫助。奧唐納說，這是一個“雙重打擊”。肺炎用液體或膿液堵塞肺部的小氣囊，而微血栓則限制了含氧血液透過這些氣囊。
病毒的影響
這種凝血發生的原因仍然是個謎。一種可能性是 SARS-CoV-2 直接攻擊血管內壁的內皮細胞。內皮細胞擁有病毒進入肺細胞時使用的相同 ACE2 受體。並且有證據表明內皮細胞可能被感染：來自瑞士蘇黎世大學醫院和馬薩諸塞州波士頓布萊根婦女醫院的研究人員在腎組織內的內皮細胞中觀察到了 SARS-Cov-2。渥太華大學心臟研究所首席科學官彼得·劉說，在健康個體中，血管是“非常光滑的管道”。內皮細胞主動阻止血栓形成。但病毒感染會損害這些細胞，促使它們產生觸發該過程的蛋白質。
病毒對免疫系統的影響也可能影響凝血。在某些人身上，COVID-19 會促使免疫細胞釋放大量化學訊號，從而加劇炎症，炎症透過多種途徑與凝血和血栓形成有關。而且，病毒似乎會啟用補體系統，這是一種引發凝血的防禦機制。勞倫斯的研究小組發現，COVID-19 患者肺和皮膚組織中的小而堵塞的血管上佈滿了補體蛋白。加拿大溫哥華不列顛哥倫比亞大學血液學研究專案主任艾格尼絲·李說，所有這些系統——補體、炎症、凝血——都是相互關聯的。“在一些 COVID 患者中，所有這些系統都處於亢奮狀態。”
但李補充說，可能還有其他與 COVID-19 無關的因素在起作用。患有這種疾病並住院的人通常有許多凝血風險因素。他們可能年老或超重，並且可能患有高血壓或糖尿病。他們表現出高燒，而且由於病情嚴重，可能一直處於臥床狀態。他們可能具有凝血的遺傳傾向，或者正在服用增加風險的藥物。“這有點像一場完美風暴，”她說。
競相開發新療法
即使研究人員開始解開 COVID-19 患者凝血是如何發生的，他們也在爭先恐後地測試旨在預防和清除血栓的新療法。血液稀釋藥物是重症監護病房患者的標準護理，COVID-19 患者也不例外。但劑量是一個熱議的問題。“現在的問題是，你應該採取多積極的措施？”紐約市 Beth Israel Deaconess 醫學中心止血和血栓形成部門負責人羅伯特·弗勞門哈夫特說。同樣在紐約市的西奈山醫學院的研究人員報告說，接受機械通氣的 COVID-19 住院患者接受血液稀釋劑治療的死亡率低於未接受治療的患者。但該團隊無法排除對這一觀察結果的其他解釋，而且高劑量的這些藥物會帶來風險。
在紐約市哥倫比亞大學，研究人員正在啟動一項臨床試驗，以比較危重 COVID-19 患者中使用標準預防血栓劑量的血液稀釋劑與更高劑量的血液稀釋劑的效果。加拿大和瑞士也計劃進行類似的試驗。Beth Israel Deaconess 醫學中心的科學家們已開始招募臨床試驗，以評估一種更有效的溶栓藥物，稱為組織型纖溶酶原啟用劑或 tPA。這種藥物更有效，但與血液稀釋劑相比，出血風險更高。
科學家們希望這些試驗和其他試驗將提供必要的資料，以幫助醫生做出艱難的治療決策。李擔心正在發生的“反應性醫學”的數量。“人們正在根據當地和個人經驗改變他們的治療方法，”她說。她理解這種緊迫性，“但我們必須記住最重要的事情是首先不要造成傷害”。
本文經許可轉載，首次發表於2020 年 5 月 8 日。