編者按： 這次對比爾·蓋茨的採訪是在2014年進行的。
比爾及梅琳達·蓋茨基金會擁有約400億美元的捐贈（上下浮動），擁有雄厚的財力，可以在全球範圍內為數億人的生活帶來巨大改變。但是，該組織如何決定資助哪些事業和機構呢？其聯合創始人兼聯合主席比爾·蓋茨非常擅長篩選複雜的資料集，以找到在健康、教育和經濟發展方面在全球取得進展的正確途徑。《大眾科學》特約編輯W. Wayt Gibbs與蓋茨坐下來，更多地瞭解他對世界的看法。採訪的簡短摘錄發表在2016年8月的文章“人類的健康檢查”中。以下是完整版採訪的編輯稿。
您曾說過，世界銀行在1993年釋出的《世界發展報告》對您早期思考如何指導您的慈善捐贈，使其最有效地改善全球健康起到了重要作用。
那對我來說是一份非常重要的檔案。1993年，梅琳達和我去了非洲，那次旅行讓我開始思考那裡的人們的營養狀況、人們的生活方式——有時甚至買不起鞋子——為什麼這麼多孩子夭折以及社會發展的不同層次。我們已經做了一些工作來改善婦女獲得避孕措施的機會，因為當婦女可以計劃生育時，她們會更健康，她們的孩子也會更健康。然後我看到了《世界發展報告》。我們當時正在向PATH[一家總部位於西雅圖的國際慈善機構]捐款，該機構致力於傳染病和避孕措施。我與他們的董事會共進晚餐，有人指出，雖然這可能看起來違反直覺，但改善兒童健康實際上從長遠來看可以減少人口增長——當更少的孩子死亡時，父母會選擇生育更少的孩子。
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然後我在《世界發展報告》中看到，每年有1200萬兒童死亡。哇！對我來說，令人震驚的是，這些可預防的疾病——肺炎、腹瀉、瘧疾和一些嬰兒感染——產生了如此巨大的影響。那是我第一次意識到，造成大部分問題的不是數百種不同的疾病——而是一個相當有限的數字。我感到驚訝的是，貧窮國家與富裕國家之間存在巨大差距，在貧窮國家，20%的兒童在五歲之前死亡，而在富裕國家，這個數字更像是百分之零點五。
您是克里斯托弗·默裡及其推動建立一個獨立組織——健康指標與評估研究所[IHME]——的早期支持者，該組織旨在彙集全球人類健康的嚴謹統計資料，並在很大程度上獨立於WHO[世界衛生組織]。您們兩人是如何認識並決定走上這條道路的？
我於2001年認識了克里斯，當時他在世衛組織工作，正在進行有史以來第一次國家衛生系統排名。一些國家對此表示抵制，因為他們不喜歡他的排名方式。有人應該嘗試彙總對健康的最佳理解，特別是對於貧窮國家——克里斯是一個雄心勃勃的人，所以從一開始他就想為所有國家這樣做——這個想法很有吸引力。因此，我們向華盛頓大學捐款成立了IHME。
克里斯的理論總是具有挑釁性。最近受到最多關注的理論是，他認為在非洲內外都有大量成人瘧疾死亡病例。該領域90%的人認為他是錯的。在未來五年內，這場爭議應該會塵埃落定。
但僅僅是有人試圖釋出這些數字並標出誤差範圍就使討論更加集中。我們想要獲得這些事物的趨勢線，現在IHME建立了一箇中央儲存庫，您不再需要閱讀數百篇文章並嘗試自己拼湊出全域性。人們可以爭論具體的數字，但如果正確的流程到位，誤差範圍要麼會變大，要麼會進行一些研究，知識水平會得到提高。
克里斯做了第一個版本，很多人不同意結果。因此，現在IHME設立了一個治理委員會和一個正式流程[用於進行外部專家同行評審]。克里斯非常優秀，但他喜歡爭議——而且他不會退縮。他對自己的很多觀點都是正確的。但是對於管理規範性資料庫的工作，他並不是絕對完美的人選。只是恰好他和他建立的團隊在技術方面非常出色，以至於他是最佳選擇。我們添加了這些其他結構，以確保每個人都將此視為權威的資訊來源。
但在少數情況下，主要是瘧疾，仍然有人認為他的數字仍然不正確。
但是世衛組織和其他聯合國機構收集併發布了世界各國的大量健康統計資料。為什麼有必要進行一項完全獨立的努力來做這件事呢？
世衛組織的職權範圍不是很精確。他們面臨著一個悖論：他們是各國的友人，只是來幫助他們，還是各國的批評者？
我熱愛世衛組織，瑪格麗特·陳做了很多偉大的事情。但它是一個聯合國機構，這帶來了一些複雜性。當克里斯在世衛組織內部進行國家排名時，他認為，“嘿，我們是規範機構，這正是這項工作應該完成的地方。”但他發現，資金和他們無法採取有爭議的立場都受到了限制。對他們的客戶進行排名最終對他們來說是很困難的。
我第一次與克里斯會面時，他描述了他在世衛組織內部所做的事情：“他們真的讓我感到很為難，”他說，“但我正在堅持不懈。”過了一段時間，我再次見到他，他問我們是否會資助它。最終，我們加大了力度建立了IHME。
既然您已經參與改善全球健康的工作超過十年了，您認為您學到的哪些經驗教訓促使您在某種程度上大幅改變了您的方法？
我們不得不學習如何建立一個擁有約1200人的組織。我們聘請了來自制藥行業的人員和在實地工作過的人員。我們不得不學習如何與捐助者合作，如何讓那些看起來遙遠且發生在貧窮國家的問題獲得更多關注。我們一直在學習如何建立產品開發夥伴關係，為瘧疾和肺結核開發藥物和疫苗——到目前為止，我們已經建立了大約15個這樣的夥伴關係。我們在科學、宣傳和交付方面學到了很多東西。
我們深入參與了全球基金[抗擊艾滋病、結核病和瘧疾全球基金]和全球疫苗和免疫聯盟（Gavi）。兩者都非常成功，確實挽救了數百萬人的生命，但它們也經歷過起起落落。就像IHME一樣，您可能會問：“為什麼您必須建立Gavi和全球基金——為什麼聯合國兒童基金會、聯合國艾滋病規劃署和世衛組織沒有做這件事？”
答案是什麼？
好吧，可能不需要建立聯合國艾滋病規劃署。如果世衛組織當時的運作像現在或格羅·布倫特蘭擔任總幹事時那樣良好，那麼他們可能就不會建立它。但艾滋病危機發生在人們不確定世衛組織是否有能力應對的時候，因此他們建立了聯合國艾滋病規劃署。聯合國組織不太擅長接受大量資金並將其用於專案。他們是技術專家，擅長撰寫有關事物的報告。全球基金承擔了不同的使命：接受富裕世界的資金，以明智的方式將其彙集在一起，與艾滋病毒、結核病和瘧疾流行的國家合作，並將資金髮放給他們。留在聯合國結構之外有一些優勢——但這也意味著我們在要求各國提供資金沒有被濫用的證據方面處於未知領域。我們仍在努力找到正確的平衡點。
讓我們來談談全球疾病負擔研究。[GBD由IHME幾乎每年釋出一次。] 由於這項研究是一項獨立的，並且現在——在您的基金會提供的額外資金的支援下——定期更新的全球健康評估，原則上它可以作為衡量世界各地各種疾病進展的黃金標準參考。您是否實際上以這種方式使用它來識別正在發揮作用的計劃和那些沒有發揮作用且需要調整方向的計劃？
GBD彙集了來自許多不同實地研究的資料，其中許多研究是我們資助的。例如，我們進行了一項名為GEMS[全球腸道多中心研究]的大型研究，試圖找出腹瀉疾病的所有不同原因——輪狀病毒是最大的原因，但也包括大腸桿菌、志賀氏菌、隱孢子蟲和其他——以及每種原因的重要性。我們仍然在某些疾病的位置和程度方面存在很大的不確定性，例如傷寒和霍亂，沒有哪個國家願意承認他們仍然患有這些疾病。像其他積極參與實地工作的團隊一樣，我的團隊通常會在主要論文在科學文獻中發表後立即檢視它們。當資訊被彙總、審查並納入GBD資料庫時，對我們來說應該不再令人驚訝。
但是，當我們與發展中國家交談並說“看，這是您的國家與與您類似的國家在肺結核方面的情況”時，GBD非常有用。它是教育人們的一個非常重要的工具——就像《世界發展報告》對我一樣。您可以看到時間程序並放大到任何國家。它是整個網路中更好的資料視覺化站點之一。它非常棒。大多數人對這些疾病趨勢——特別是傳染病——的瞭解都不是最新的。因此，當我會見柬埔寨或印度尼西亞的人，甚至在法國援助機構會見有關法語非洲趨勢的人時，我都會帶著GBD圖表。它們可以揭示我們何時沒有設定正確的優先事項——因此它對我來說是一個非常重要的工具。在參加戰略會議之前，我有時會檢視GBD來提醒自己這些數字。
我們現在有足夠詳細的資料將腹瀉疾病等大型疾病類別分解為按根本原因劃分的單獨疾病。即便如此，這些估計的誤差範圍往往相當大，因為與富裕世界實際計數和跟蹤疾病病例不同，在世界較貧困地區，我們必須依賴抽樣和外推。如果您碰巧在病情異常普遍的地方進行抽樣，則外推的數字可能會出錯。
這提出了一個有趣的點。IHME用於生成GBD估計的這種統計推斷機器的一個潛在優勢是，如果您進行一項新的研究，該研究將改善對系統的經驗輸入，您就可以確定在哪裡可以獲得最大的效益。GBD實際上是否已被用於以這種方式優先資助監測？
哦，是的。貧困世界的疾病監測非常糟糕。雖然我們現在有了這套已釋出的數字集，但這很棒，但它們的誤差範圍相當大——而且可能有些誤差範圍應該比IHME報告中顯示的更大。但我們正在積極尋找改善這種情況的方法。例如，新的診斷方法正在變得可用，可以透過僅分析幾滴血液來檢查多種不同的疾病。因此，與其一個接一個地進行研究，每個研究都必須建立許多不同的中心才能獲得關於一種疾病的資料，我們或許能夠利用一直在執行的診所，並不斷監測多種疾病的流行率。
我們需要知道傷寒和霍亂在哪裡。我們真的不知道，這讓我們很抓狂。從某種意義上說，我們已經有了一些簡單的疾病。如果問題是，“輪狀病毒在哪裡？”答案是：“無處不在。”肺炎球菌也是如此。印度正在迫使我們像證明10遍以上一樣——這很荒謬——證明他們患有肺炎球菌。抗肺炎球菌疫苗正在孟加拉國接種，但在印度沒有接種，因此我們很快就會看到兩國呼吸道疾病發病率的差異。這很可能會非常明顯。但現在我們正在嘗試分析肺炎的非肺炎球菌部分，並找出是什麼原因導致了這種情況。抗生素對問題的這一部分仍然有效嗎？只要我們還在採摘像輪狀病毒性腹瀉或肺炎球菌性肺炎這樣的低垂的果實，我們就實際上不需要太多的監測——它們在任何地方都很流行。但現在我們專注於剩餘的部分，詳細的監測對我們至關重要。進行監測的另一個原因是捕捉新出現的流行病。
關於兒童在出生後頭30天內死於什麼疾病，也存在著一個巨大的謎團。我們一直主張總體上更好地進行死因研究。仍然沒有收集到的資料量令人驚訝。
對於中等收入國家，事實證明，存在比學術界之前理解的更多的資料。例如，中國有很多資料，幸運的是，他們現在正在分享更多資料。對於較貧窮的國家，我認為我們不會找到太多隱藏的寶藏。
較貧窮地區歷史資料中非常高的百分比是從兩個調查專案外推出來的：一個是由聯合國兒童基金會資助的MICS[多指標類集調查]，另一個是由美國國際開發署資助的DHS[人口與健康調查]。在衣索比亞，DHS顯示疫苗接種率非常低，而行政資料則顯示疫苗接種率非常高。當我們深入研究細節時，我們瞭解到DHS提出的問題太多，以至於人們感到疲勞並給出了不準確的答案。
當我們進去做了一項專門的研究，並提前警告人們我們將要求檢視疫苗接種卡時，我們得到了非常不同的結果。因此，儘管DHS通常被視為黃金標準——因為各國經常撒謊說他們做得比實際情況更好，而DHS數字會揭穿他們的謊言——但這裡有一個案例，現實情況介於該國所說的和DHS調查所顯示的情況之間。這有點令人不安。
您對我們人類作為一個物種的集體健康狀況的高層次印象是什麼？我們是否比20年前更健康了，我們是否正朝著正確的方向前進？
我們現在比過去健康得多。這是一個令人震驚的好訊息故事之一。因為這是好訊息，而且沒有壞人，所以它沒有得到應有的關注。如果您看看越南、柬埔寨、斯里蘭卡、盧安達、迦納等國家——基本上所有傳染病都在下降。我們研究的唯一一種目前正在上升的傳染病是登革熱。肺結核患病率停滯不前，但死亡人數正在下降。
將輪狀病毒和肺炎球菌疫苗推廣到世界上的每個孩子，這是一件非常有意義的事情。現在我們必須關注出生後的頭30天。在瘧疾地區以外，五歲以下兒童死亡人數中約有60%發生在第一個月。當您檢視GBD結果時，您可以看到，一旦孩子年滿五歲，他們在世界任何地方的死亡機會實際上都很低。
現在在貧窮國家仍然更高。但是，如果您排除主要發生在五歲至40歲成年人中的艾滋病毒和肺結核等疾病，那麼您在世界任何地方的死亡機會都不是那麼大。這主要是意外或暴力死亡。因此，每當人們看到這個“平均預期壽命”數字時，他們應該意識到這是一個奇怪的數字，因為它混合了五歲之前死亡的兒童人數和成年人的死亡人數。因此，當預期壽命下降時，通常要麼是非洲成年人中艾滋病毒或肺結核流行病的高死亡率，要麼是兒童高死亡率。
是的，非傳染性疾病的負擔在發展中國家正在增加。當GBD結果出來時，很多人問我，我們是否會改變我們的優先事項，因為它表明非傳染性疾病佔疾病的很大一部分。我的回答是絕對不會。
我們確實面臨著糖尿病流行病。我們確實面臨著醫療費用的爆炸式增長，因為所有富裕世界的政府基本上都承諾了他們可能無法負擔的醫療保健——包括所有新出現的事物在內的醫療保健。在美國，心臟病和某些癌症的死亡人數有所下降，但總體而言，人們在過去20年中看到的死亡率並沒有顯著下降。但是，在全球範圍內，過去20年中發生的事情令人難以置信地引人注目。部分原因是疾病負擔隨著收入的增加而下降，而世界在這方面做得很好。但除此之外，在任何給定的收入水平下，疾病患病率也大幅下降，尤其是在低收入水平下。以麻疹死亡為例，過去每年有數百萬例，現在已降至約30萬例。所以這是一個令人震驚的好故事。
但是大多數人沒有意識到，您花費在醫療保健上的前10%——用於疫苗和抗生素——在改善健康方面具有令人難以置信的高回報。後來，像化療這樣更漸進的進步是很好的，但每美元花費的健康回報要低得多。美國的醫療保健如此昂貴，既是因為系統效率低下，也是因為它主要提供邊際效用非常低的治療。現在我並不是說這是錯誤的，但大約一半的DALYs[傷殘調整壽命年]是透過疫苗、抗生素和良好的衛生條件挽救的。
在美國，1900年至1940年間，健康狀況受益於收入的增加和衛生條件的改善。然後我們獲得了疫苗和抗生素，這導致了從1940年開始的那個神奇時代。也許我們在未來會有一些癌症和神經系統疾病的奇蹟——但即使我們有，與之前出現的兩個奇蹟相比，它也將是微不足道的。
全球健康將繼續是一個好故事。我們將在我一生中根除瘧疾。我們將大大降低腹瀉數字。拉里·薩默斯與華盛頓大學的迪恩·賈米森等人最近的研究表明，有一條非常可行的途徑可以將世界上幾乎所有貧困地區的健康水平提高到富裕國家在1980年代的水平——並透過更好的醫療保健服務和一些新的干預措施在2035年實現這一目標。現在，需要做大量工作才能將沿海非洲所有國家的兒童死亡率降至2%——亞洲的情況更符合預期。其他棘手的情況是葉門、阿富汗和巴基斯坦。