在巴爾的摩，居住在城市中最破敗、最荒涼地區的男性，平均壽命比居住在綠樹成蔭、最富裕社群的男性少20年。諸如此類的資料表明，為什麼在美國，貧困和缺乏醫療保健機會常常被歸咎於健康狀況不佳。
但這並非簡單的金錢=健康等式。其他數字清楚地表明瞭這一點。按照全球標準，美國的窮人非常富有，但他們的壽命卻比其他國家的窮人短。再次看看巴爾的摩最貧困的地區。2010年，這裡的家庭收入中位數為17,000美元，而印度的中位數經購買力調整後為5,150美元。然而，巴爾的摩這個地區的男性預期壽命（63歲）比印度平均水平（略高於65歲）還要短。這些美國人的 median 購買力是印度人的三倍多，但壽命卻少了近兩年。
美國的問題不僅限於窮人。美國15歲男孩在60歲之前死亡的機率為13%。這個死亡風險（在2012年計算得出）是瑞典同齡男孩的兩倍，與土耳其、突尼西亞、約旦和多明尼加共和國的男孩大致相同，並且遠高於哥斯大黎加、智利和古巴的男孩。事實上，美國的生存率低於其他51個國家——儘管美國在醫療保健上的支出比任何其他國家都多。
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為了改善健康狀況，我們必須停止責怪患者，不僅要關注資金的缺乏，還要關注其他資源的缺乏。我和其他科學家的研究表明，社會和心理上的無力感，以及個人在社會中的邊緣化感，比僅僅缺乏資金的影響更大。當人們感到相對於周圍的人被剝奪了權利時，壓力會增加，健康狀況也會隨之下降。幸運的是，研究還表明，對父母進行干預——例如，提高育兒技能——可以極大地增強孩子的能力。反過來，這似乎與終生的健康狀況改善有關。
社會坡度
作為一名公共衛生專家和流行病學家，我研究健康不平等的原因已有35年以上。我最早在對英國公務員的研究（稱為“懷特霍爾研究”）中描述了一個人的社會地位與其健康之間的聯絡。沒有公務員是貧困或失業的，也沒有人像銀行家或對沖基金經理那樣富有。然而，在這些白領男性和女性中，他們的公務員級別越高，他們的預期壽命就越長，健康狀況也越好。這被稱為社會梯度，它不僅僅關乎金錢，還關乎一整套社會經濟因素，以及它們如何讓你感受到對生活的掌控感，以及你如何看待自己在社會中相對於他人的地位。《健康差距》一書中，我將這種聯絡延伸到美國。在美國收入分配曲線中間的人，健康狀況比收入較高的人差，但比收入較低的人好。如果我們以教育作為衡量標準，我們會發現同樣的情況：受教育年限越長，預期壽命就越長，健康狀況就越好。
懷疑論者會反駁說，最常見的死亡原因，如糖尿病、心血管疾病和癌症，與吸菸和肥胖等生活方式問題有關，而不是與無力感有關。但要更深入地觀察。吸菸遵循社會梯度：社會地位越低，吸菸率越高。肥胖也遵循梯度。當我們看到這樣的社會趨勢時，僅僅問為什麼個人不聽從健康建議，因而暴露於不健康的原因是不夠的。我們需要尋找原因的原因——即產生這些不健康生活方式的社會條件。
例如，來自英國的證據表明，一個地區或社群的經濟越落後，五歲時在認知、語言、社交、情感和行為發展方面達到良好水平的兒童比例就越低。但非常重要的是要認識到，貧困在所有地方的影響並不相同。選擇任何給定的貧困程度，您都會看到一些地方區域比其他地方做得更好。例如，某個地區準備上學的兒童比例會更高。這些發現表明，僅僅貧困並不能決定兒童的狀況。還有其他因素在起作用，研究表明，育兒技能的差異是其中一個主要因素。
為了檢驗育兒活動對兒童發展社會梯度的貢獻，我們現在在倫敦大學學院的一組人，在伊馮娜·凱利 (Yvonne Kelly) 的帶領下，分析了英國千年佇列研究（英國的一項研究專案）的資料。我們詢問了三歲兒童的母親，與孩子交談和擁抱孩子是否重要。大約20%的母親否認這些活動很重要。我們的分析表明，語言發展社會梯度的大約三分之一和社會情感發展社會梯度的大約一半可以歸因於育兒態度的差異。
父母的力量
然而，為父母提供支援可以迅速改變孩子的生活。一些有力的證據來自英國城市伯明翰的研究。在衡量就業、家庭收入和其他反映貧困的因素方面，該市的得分低於全國平均水平。直到最近，這種模式顯然導致了兒童發展方面的不足。2007年，伯明翰五歲兒童在社交、認知和行為發展方面取得良好成績的百分比為40%，而英格蘭的平均水平為46%。然後，在那一年，伯明翰決定嘗試改變這種情況。它為該市26萬名兒童設立了“更美好的未來”計劃。該計劃的目的是採用已被證明在其他地方有效的計劃，向父母展示閱讀、唱歌、交談、教導以及以其他方式與孩子互動以促進發展的方法。
在“更美好的未來”計劃啟動僅三年後，伯明翰就彌合了該市與英格蘭其他地區之間的差距。到2010年，五歲兒童發展水平良好的比例上升到與全國平均水平持平。對計劃組成部分的更詳細研究表明，它們是這種效果背後的原因。在美國，華盛頓大學的霍莉·辛德勒、哈佛大學的傑克·肖科夫和其他人在最近的一篇論文中表明，沿著這些思路關注家庭中兒童的早期發展，可以顯著減少幼兒的行為問題。
這些改變會影響成年人的壽命嗎？在拉丁美洲，哥斯大黎加、古巴和智利的學前兒童入學率最高，六年級閱讀水平最高的兒童比例也最高。這三個國家也是該地區預期壽命最長的國家。從不良的兒童發展到低教育成就、低收入、不穩定的就業、壓力大的工作和生活條件、不健康的生活方式以及不良的健康狀況，存在著一條因果鏈。我們懷疑這種聯絡存在，因為有幾個生物系統將社會壓力與身體反應聯絡起來。例如，神經系統中所謂的下丘腦-垂體-腎上腺 (HPA) 軸會在大腦對壓力做出反應時增加激素皮質醇的輸出。在體內，皮質醇可以抑制免疫反應。來自弱勢家庭的兒童更容易受到壓力，這會頻繁啟用 HPA 軸。（在2005年12月《大眾科學》雜誌的“厭倦貧困”一文中，斯坦福大學神經生物學家羅伯特·M·薩波爾斯基解釋了這種生物學。）
還有另一種策略可以減緩兒童發展中的社會梯度：利用稅收驅動的收入轉移來減少社會經濟不平等。對富裕人群徵稅可以為貧困家庭的政府福利計劃提供資金；本質上，這是將資產從一個群體轉移到另一個群體。比較一下美國和澳大利亞這兩個富裕國家。在 2007-2009 年，美國有 25% 的兒童生活在貧困線以下，貧困線被定義為家庭收入低於全國收入中位數 50% 的水平。在澳大利亞，這一比例為 28%。在加上稅收和福利計劃價值的影響後，美國的貧困水平僅略微下降至 23%。但在澳大利亞，貧困水平降至 11%。顯然，收入轉移可以減少不平等，而美國已選擇不使用這種策略。
因此，我們回到諸如家長培訓之類的計劃，以加強兒童發展和教育。童年時期可能會影響成人健康不平等這一事實具有令人信服的意義。從政治角度來看，這意味著社會應該將更多資源轉移到早期干預措施上。從道德角度來看，就更難責怪成年窮人貧困或健康狀況不佳。從科學角度來看，我們需要對童年經歷的長期負面影響進行更多研究，因為某些後果似乎是可逆的。新的發現可能會提出更有效的方法。已經完成的科學研究為樂觀態度提供了充分的理由。