美國疫情再次爆發浪潮

迪恩·卡彭特在底特律圖邁尼中心的一排坐在硬塑膠椅子上的男人中穿梭，該中心是密歇根州最大城市中長期無家可歸者的危機支援組織。該中心沒有床位，因此一些男人已經在這些椅子上住了數週甚至數年，而個案工作者則試圖為他們找到住房。卡彭特是該中心的執業護士，多年來見過患有多種疾病的患者：疥瘡、戰壕足，以及最近的甲型肝炎，他正致力於消除這種疾病。“想要甲型肝炎疫苗嗎？底特律正在爆發疫情，”卡彭特輕聲對一位年長的男人說。那人點點頭，起身跟卡彭特來到會議室，在那裡，第二位執業護士和密歇根州立大學醫學院學生團隊正拿著針頭等待著。

那是2018年1月8日，底特律正處於該市歷史上最大規模的甲型肝炎爆發之中。自2016年8月以來，這種疾病已蔓延至密歇根州東南部，導致超過770人患病，並且已成為自1995年疫苗問世以來美國規模最大的一次爆發。截至本文付印時，病例仍在增加。密歇根州的情況並非個例。甲型肝炎由病毒引起，在2016年11月至2月底期間，已在加利福尼亞州（主要是聖地亞哥）感染了700人，猶他州、科羅拉多州、懷俄明州和肯塔基州的部分地區也受到了嚴重打擊。其範圍之廣是非同尋常的。在許多其他情況下，這種疾病會感染小規模、短暫的、與食物相關的聚集性人群——生病的餐館員工汙染食物並感染十幾位左右的顧客。像這樣持續的人與人之間的傳播是罕見的。

這次疫情的嚴重程度也十分突出。截至3月初，估計密歇根州感染者中有81%因肝損傷而住院，25人死亡。根據美國疾病控制與預防中心的研究人員在2017年樂觀地題為《美國消除病毒性肝炎的進展》的報告，這遠高於通常11%至22%的住院率。“在以前健康的人身上看到肝功能衰竭的情況，真是令人震驚，”底特律亨利·福特醫院的肝病專家斯圖爾特·戈登說。“我們看到的是比以往任何時候都嚴重的爆發。”

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其他感染也在美國城市肆虐。2017年，紐約市確診了創紀錄的軍團病病例——比2016年增加了65%——這是一種由在供水系統中生長的細菌引起的嚴重肺炎。在舊金山，淋病的發病率在2015年至2016年間增加了22%，淋病是一種性傳播感染，對抗生素的耐藥性令人擔憂；事實上，最近全國報告的所有三種性傳播感染——衣原體、淋病和梅毒——的發病率都達到了全國範圍內的歷史新高。名單還在繼續：由飲用水和游泳池中的寄生蟲引起的環孢子蟲病病例在2016年至2017年間幾乎翻了一番。丙型肝炎（另一種損害肝臟的病毒，通常會變成慢性）的發病率在過去五年中幾乎增加了兩倍。

美國這些激增的感染並非醫學界所預料的。由於大規模疫苗接種、衛生條件的改善以及診斷、治療和流行病學方面的科學進步，傳染病在該國造成的威脅不如一個世紀前。艾滋病毒和肺結核的發病率仍在總體下降。但一些感染正在美國強勁反彈，研究人員擔心，這些疾病的影響現在可能會更具破壞性，因為該國的人口更加老齡化、慢性病纏身且易受傷害。一些科學家說，在美國罕見的感染也容易出現，少數寄生蟲病正在紮根——但卻嚴重未被診斷出來。“我們將開始看到越來越多的傳染病爆發，”加州大學舊金山分校弱勢群體中心（位於扎克伯格舊金山綜合醫院和創傷中心）的醫生和科學家瑪格特·庫舍爾說。

導致這些感染潮上升的原因有很多，但研究人員一致認為，一個主要驅動因素是該國日益惡化的收入不平等。美國最高收入者和最低收入者之間的差距超過了幾乎所有其他發達國家，並且仍在擴大。2000年至2016年間，年收入低於15,000美元的家庭數量增長了37%。年收入150,000美元或以上的家庭數量也增長了完全相同的幅度。在貧困地區，幾乎一半的人口生活在聯邦貧困線以下，在此期間人口增加了一倍。這些社會階梯底層的人們生活在擁擠、通常不衛生的環境中，醫療保健有限，生病時必須工作，營養不良，遭受嚴重的壓力，並且比其他人更可能濫用藥物和酒精——所有這些都是已知的感染風險因素。

然而，導致大規模爆發的原因是，當疾病開始在美國城市貧民中傳播時，它們不會停留在那裡。2000年至2013年間，該國城市人口增加了2400萬人，擁擠促進了傳播。現在，比以往任何時候都有更多的城市居民乘坐公共交通工具和旅行，這也使這個國家變成了一個擁擠的、進行細菌交易的全球市場。

城市基礎設施的變化也增加了當前的感染風險。為建築物提供空調的大型水塔是導致軍團病的細菌的完美滋生地；埃默裡大學羅林斯公共衛生學院公共衛生預備與研究中心主任露絲·伯克爾曼說，透過降低這些塔式系統中的流量和水溫來節約能源的善意嘗試“確實放大了讓軍團菌茁壯成長的條件”。美國城市中的許多公共住房和學校建築都已有100多年的歷史，通風不良，導致微生物聚集在表面和室內空氣袋中；一些新建築有意最大限度地減少通風以節約能源。而且水管正在老化，洩漏、破裂和被微生物汙染的情況日益增多。

這些疾病驅動因素是社會和經濟因素，而不是生物和醫學因素，並且已被許多科學家和政治家忽視。很少有研究人員一直在研究更大的社會問題如何增加感染風險，而在政策方面，對疾病預防和控制的投資一直在下降。“我們越來越像發展中國家，有非常非常富有的人和非常非常貧窮的人，而非常非常貧窮的人生活在非常悲慘的境地，”庫舍爾說。對這種差距的忽視，而不是醫療創新方面的任何不足，正在為傳染病災難敞開大門。

另一半人如何死去

在卡彭特查房一小時後，十幾名男女在會議室接種了甲型肝炎疫苗。然後，一位中年非裔美國婦女向卡彭特和他當天的搭檔、執業護士妮可·梅雷尼烏斯尋求幫助。這位婦女已經發冷、咳嗽和鼻塞好幾天了。卡彭特進行了一次快速流感檢測，但結果呈陰性。在這一點上，大多數醫生會告訴他們的病人回家休息。但對於這位婦女來說，圖邁尼中心擁擠房間裡的一把椅子就是家，至少現在是這樣。她無處可去。

由於多種原因，全國的無家可歸者最容易感染傳染病。他們要麼住在街頭，在那裡他們無法方便地使用廁所、洗手池和淋浴，要麼住在擁擠的庇護所中，那裡也有類似的問題。他們經常被咳嗽、打噴嚏、生病的人包圍。美國疾病控制與預防中心等公共衛生機構告訴美國人要經常洗手，生病時要待在家裡，但無家可歸者沒有機會做到這兩點。他們深刻地證明了傳統觀念的問題，即感染僅僅是由細菌引起的。事實是，一個人的生活和環境強烈地影響著他們的風險。

有充分的資料支援這種觀點。一個世紀前，1918年的西班牙流感席捲全球，奪走了5000萬人的生命。在2016年發表在《美國國家科學院院刊》上的一項研究中，一個生物學家和流行病學家團隊展示了人口統計學和社會經濟地位如何改變了芝加哥在疫情期間的死亡風險。儘管大流行病按理說應該讓每個人都處於同等危險之中，但研究人員發現了一些非常不同的情況。在文盲比例較高的普查區——除其他外，這是貧困的標誌——死亡率遠高於識字率高的地區。他們發現，文盲率每增加10%，流感引發的死亡人數就會相應增加32%。科學家還發現，與城市其他地區相比，流感在芝加哥人口更稠密、文盲率和失業率更高的地區傳播得更快。

無家可歸者可能特別容易感染傳染病，但出於類似的原因，居住在貧困家庭和公寓中的個人也好不到哪裡去。經濟困境會引發壓力，而已有研究表明，壓力會放大傳染病風險。在1991年發表在《新英格蘭醫學雜誌》上的一篇論文中，研究人員評估了394個人的壓力水平，然後給他們滴了含有五種呼吸道病毒中的一種或生理鹽水溶液的鼻滴。人們承受的壓力越大，如果給他們的滴劑中含有病毒，他們就越有可能生病。貧困的美國人也更難保持健康的飲食。2017年對美國近2000家超市進行的一項調查發現，每份健康食品（如水果和蔬菜）的成本是不健康食品（如糖果和鹹味零食）的兩倍。營養食品在貧困地區也更難找到：約翰·霍普金斯大學的研究人員報告說，巴爾的摩低收入社群的商店提供的健康食品比富裕社群的商店少。當營養食品難以獲得時，預後會惡化。研究人員在2016年的一項研究中報告說，某些營養缺乏症使入住傳染病診所的患者更有可能死亡。

人口老齡化是又一個日益增長的疾病風險。預計從現在到2060年，美國65歲及以上人口的數量將翻一番，隨著年齡的增長，他們的免疫系統會減弱，更難抵抗微生物的侵襲。然後，當他們生病時，情況會很糟糕。老年患者死於常見感染的可能性是年輕人的三倍。例如，肺炎和流感是美國65歲及以上成年人的第四大死因，但在25至44歲的人群中僅為第九大死因。肥胖症和糖尿病的發病率正在上升——尤其是在低收入群體中——這加劇了問題。“糖尿病的主要作用之一是損害您的免疫力，”庫舍爾說。“隨著我們看到越來越多的人患有肥胖症和糖尿病，我們將看到更多的傳染病。”

藥物濫用也在提高易感性。根據美國疾病控制與預防中心2017年5月的資料，美國丙型肝炎新感染病例數量激增至15年來的最高點，部分原因是阿片類藥物流行導致針頭共用。丙型肝炎已經比任何其他傳染病奪走更多美國人的生命，死亡率只會繼續上升。阿片類藥物流行也可能在一定程度上解釋了密歇根州的甲型肝炎爆發為何如此致命：50%的病例是藥物使用者，其中27%的人患有潛在的丙型肝炎，這意味著他們同時感染了兩種肝臟感染。藥物濫用也會導致危險行為，包括不安全的性行為。與吸毒有關的梅毒爆發始於2017年3月的俄克拉荷馬城，在接下來的12個月裡，導致241人患病。

城市地區的在職貧困人口也因其工作條件而處於傳播傳染病的獨特位置。超過一百萬低收入美國人從事食品準備工作，平均年薪為13,200美元。許多工人即使生病也會上班。在2015年的一項研究中，州衛生部門的研究人員採訪了全國各地的426家餐廳經理，並報告說，許多餐廳關於生病時工作的政策違反了美國食品和藥物管理局的建議。70%的經理表示，他們曾在生病時工作過——即使患有腸胃病——因為他們感到有義務或擔心否則就拿不到工資。根據非營利組織“家庭與工作研究所”2014年的一份報告，只有52%的僱主提供帶薪病假，而在提供帶薪病假的僱主中，41%僅向在那裡工作至少一年的員工提供。加州大學洛杉磯分校菲爾丁公共衛生學院的衛生政策研究員喬納森·菲爾丁說：“您可以想象，如果人們覺得他們必須工作，否則就拿不到工資，那麼您就會有很多生病的人在工作。”在密歇根州的疫情中，32名感染甲型肝炎的人是食品工人；有些人不知不覺地傳播了感染，因為他們在攜帶病毒時工作。

然而，如果一種傳染病的根源可以追溯到貧困，那麼當它傳播得足夠廣泛時，任何階層都無法倖免。斯坦利·科茲洛維奇是一位退休的通用汽車工程師，居住在底特律以西12英里的迪爾伯恩海茨市，在感染甲型肝炎後需要肝移植。他認為自己是在2017年7月從餐館食物中感染的，儘管縣衛生部門尚未能夠查明病源。“我的身體狀況非常好，每天步行六英里半，”科茲洛維奇說。幾周後，“一位醫生說，‘好吧，一切都掌握在上帝手中——我們已經盡了一切努力。’”他於2017年8月接受了移植手術，但他的健康問題仍在繼續。由於膽汁滲漏，他進行了第二次手術，這是肝移植常見的併發症。然後他感染了膿毒症，然後他的身體部分排斥了新的肝臟。2018年1月，科茲洛維奇再次住院，因為肝活檢——這是他感染甲型肝炎以來的第三次活檢——導致了內出血。但他很樂觀。“我認為我們終於轉危為安了，”他說。

科茲洛維奇是許多在疫情期間患病的中上階層密歇根州居民之一。“這確實是一個人類社會問題，因為雖然它可能始於[無家可歸者群體]，但它很容易傳播到整個社會——我們已經看到了這一點，”亨利·福特醫院的戈登說。紐約市爆發的一次大型軍團病疫情被追溯到南布朗克斯的高檔歌劇院酒店。性傳播感染也不分階級。“我們看到基於社會差距的性病不成比例地增加，”國家性病主任聯盟執行主任大衛·哈維說，該組織代表衛生部門性病主任和社群合作伙伴。但是“我們看到性病病例在各個方面都在增加，在美國的所有人群中都在增加。事實上，目前我們的性病病例數量是美國曆史上最高的。”

一旦達到臨界點，疫情就很難阻止。密歇根州的甲型肝炎問題已經沸騰了18個多月。“我不知道這種情況會持續多久，但有可能，儘管我們盡了最大努力，但這將自然而然地結束，”密歇根州馬科姆縣衛生部門醫療主任凱文·洛卡爾說，馬科姆縣位於底特律以北21英里處。在某些情況下，感染的自然病程可能需要數十年。在20世紀初，肺結核開始在南非開普敦蔓延——這座城市既有極端貧困也有驚人財富——儘管多年來人們小心翼翼地試圖控制它，但今天的發病率仍然很高。“情況幾乎沒有改變，”開普敦大學德斯蒙德·圖圖艾滋病毒中心主任羅賓·伍德在2017年12月於華盛頓特區國家科學院、工程院和醫學院舉行的一次會議上說。

危險的建築物

城市的建造方式也影響著感染風險。2003年3月14日，一位來自中國深圳的33歲男子開始感到不適。他發燒、肌肉痠痛和胃部不適，但他身體狀況尚可，可以去香港杏花邨E座16樓拜訪他的兄弟，杏花邨是一個龐大的香港住宅區，由19座33層高的公寓樓組成。當他在那裡時，這位至今只被確認為YY患者的男子腹瀉並衝了廁所。

十天後，包括YY患者的兄弟和嫂子在內的其他E座居民開始生病。到4月15日，E座已有99人被診斷出患有嚴重急性呼吸綜合徵，即SARS，這是一種病毒性疾病，每10名感染者中有一到兩人死亡。其他公寓樓的另外222人也感染了這種疾病。這次疫情導致42人死亡，最終佔香港2002-2003年臭名昭著的傳染病期間報告的所有SARS病例的近20%。

科學家們花了幾個月的時間試圖瞭解這種疾病為何對杏花邨造成如此嚴重的打擊。在2004年4月發表在《新英格蘭醫學雜誌》上的一篇論文中，香港大學和香港中文大學的研究人員解開了謎團。他們發現，高層建築中每列浴室都透過垂直排水管連線，這些排水管分支到每個公寓的固定裝置。每個分支都有一個U形管段，其中充滿了水，以防止齧齒動物、昆蟲和下水道氣體從系統中進入每個公寓。然而，一些U型管就在每個浴室很少使用的地漏下方，因此它們永遠不會充滿水。許多租戶還安裝了浴室風扇，產生了強大的負壓，將空氣從那些空的U型管吸入浴室。其中一個U型管變成了病毒庫。當患有SARS的YY患者在3月14日沖洗他的腹瀉物時（他在3月19日第二次拜訪他的兄弟時也做了同樣的事情），糞便液滴中的病毒顆粒進入了U型管。然後，來自風扇的負壓將受汙染的液滴吸入其他公寓——也吸出窗外並進入鄰近的建築物。

因此，當涉及到傳染病時，建築物和基礎設施非常重要。城市的設計決定了汙水、空氣和水的走向，以及它們是否會在途中受到汙染。如果房間通風不良，人們撥出的微生物或沖洗馬桶時瀰漫在空氣中的糞便液滴會隨著時間的推移在空氣中高度濃縮。然而，為了促進節能這一值得稱讚的努力，限制通風現在已成為一種建築趨勢。包括紐約州、馬里蘭州、伊利諾伊州和馬薩諸塞州在內的一些州已透過法律，要求新住宅透過嚴格的氣密性測試。舊建築物也在進行改造。“我在大學建築和其他建築物中看到了這種情況，人們試圖節約能源，並密封了所有洩漏，”馬里蘭大學公共衛生學院的環境健康科學家唐納德·米爾頓說。2016年，香港大學的研究人員模擬了流感在各種室內環境中的傳播，並在一篇論文中得出結論，“通風率對疫情動態有很大影響。”他們指出，開窗通風可以像接種疫苗一樣降低感染風險。

正如杏花邨所示，水管是另一個感染源，但與管道相關的問題似乎被嚴重低估了。美國疾病控制與預防中心在2013年和2014年報告了42起與飲用水相關的疾病爆發，但“被納入美國疾病控制與預防中心爆發資料庫的病例嚴重低估了真實的水傳播疾病發病率，”亞利桑那大學公共衛生學院的環境與職業健康科學家凱利·雷諾茲說。為了將一種疾病歸類為與爆發相關，必須連續發生許多步驟：醫生必須看到一名病人，要求進行實驗室檢測，結果呈陽性，並提交給美國疾病控制與預防中心。接下來，美國疾病控制與預防中心必須決定進行調查，並確定確實正在發生爆發。雷諾茲說，根據流行病學和抽樣研究的資料，對真實水傳播疾病負擔更現實的估計是，每年有1900萬至2100萬美國人因來自水龍頭、游泳池、熱水浴缸和淋浴的微生物汙染水而生病。

微生物在水中積聚的原因有很多。在游泳池、熱水浴缸和水上樂園中，人們在生病時或在沒有症狀但仍具有傳染性時游泳，用受感染的糞便物質汙染水。（標準劑量的泳池氯氣並不能迅速殺死所有型別的細菌。）此外，許多飲用水分配管道，尤其是在老舊城市中，已經變得老舊且洩漏；估計表明，離開自來水公司的水中，有10%到20%會在到達目的地途中洩漏出來，“水可以洩漏出來的地方，汙染物也可以洩漏進去，”雷諾茲說。善意的節能努力透過減少水流量而加劇了問題，這使得微生物生物膜可以在管道表面積聚，並降低了水溫的上限閾值。

美國軍團病令人擔憂的增加突顯了另一個與水相關的挑戰。冷卻塔在城市地區越來越受歡迎，因為它們透過水基熱交換有效地冷卻大型建築物。但是天然存在於水中的軍團菌在如此溫暖的條件下茁壯成長，當它們霧化並從通風口排出時，可能會使人生病。霧化的淋浴水、噴泉水甚至超市蔬菜噴霧器也可能構成風險。儘管軍團病診斷的增加——在2000年至2015年間在美國增加了五倍——可能是醫生意識和檢測提高的結果，但科學家認為，這種感染可能變得越來越普遍。“一百年前，我們沒有像現在這樣的供暖通風和空調系統。現在我們有了這些更大的建築物，我們有了這些更復雜的管道系統，”埃默裡大學的伯克爾曼說。

大城市也越來越難以處理廢物管理——哪裡有廢物，哪裡就有攜帶疾病的齧齒動物。2007年的一項研究報告稱，在巴爾的摩接受測試的老鼠中，有65%感染了鉤端螺旋體病，這是一種人類可以從老鼠尿液中感染的細菌性疾病。它可能導致腎功能衰竭和肺出血。（寵物的風險也增加了，以至於現在有一種流行的犬鉤端螺旋體病疫苗。）這是另一個可能被低估的疾病來源；一些科學家擔心它在某種程度上很常見，但被醫生當作不明細菌感染來治療。“在城市老鼠中，你會發現一長串感染人類和動物的病原體，”佛羅里達大學新興病原體研究所的傳染病研究員格雷戈裡·格拉斯解釋說。“然而，如果你問過去10年中發現了多少例病例，答案可能非常接近於零，這不是因為這是真實的背景，而是因為人們根本沒有尋找它。”

被稱為被忽視的熱帶疾病的罕見診斷感染也可能比醫生預期的更常見。這些疾病包括恰加斯病，這是一種透過錐蟲叮咬傳播的血源性寄生蟲感染。美國疾病控制與預防中心的研究人員在2009年的一篇論文中估計，超過30萬美國人患有恰加斯病，其中每年有30,000至45,000人因此直接患上心臟病或心力衰竭。該機構還估計，每年有110萬人感染滴蟲病，這是一種寄生蟲性傳播疾病，每年有1,000人因神經囊蟲病（一種引起癲癇發作的腦絛蟲）住院。“大多數醫生在寄生蟲病和熱帶病方面訓練不足。他們沒有意識到這些疾病的廣泛性，”貝勒醫學院國家熱帶醫學院院長彼得·霍特茲說。“而且它們主要是美國貧困人口的疾病——這是它們沒有受到關注的另一個原因。”

社會脆弱性

科學家和公共衛生機構開始承認，貧困和生活環境等社會因素在傳染病中起著巨大的作用，但很少有研究直接調查兩者之間的聯絡。“這是一種宏觀層面的因素，肯定在風險背後，但在許多研究中並沒有具體考察它，”多倫多聖邁克爾醫院城市健康解決方案中心主任斯蒂芬·黃說。

對這種忽視的一個原因是缺乏資金。美國國立衛生研究院喜歡資助專注於特定疾病的研究——例如甲型肝炎的流行病學，而不是無家可歸與甲型肝炎之間的關係——因此，對這些聯絡的更廣泛探索“不利於可持續的研究生涯，”黃說。霍特茲同意，他指出，對疾病的社會原因的研究需要跨學科調查，這種工作通常得不到很好的支援。“我們在美國沒有一個很好的機制來橋樑學科，”他說。“我們沒有考慮與經濟學家、政治科學家和人類學家合作來解決這些問題。但我們正在為此付出代價。”

密歇根州甲型肝炎爆發是這種管窺效應的一個完美例證。為了遏制感染激增，該州正在投入資源用於疫苗分發，這是一種以疾病為中心的方法，無疑會有所幫助，但也忽略了許多問題，例如藥物濫用和危險的病假政策，這些問題使疫情得以發生。（許多低收入的密歇根州居民也拒絕接種疫苗，衛生部門官員懷疑這可能是由於對醫療和政治機構的不信任造成的。）如果下一次感染沒有疫苗怎麼辦？近年來，製藥公司表示對疫苗開發的興趣正在減弱；應對突發疫情的緊急疫苗工作尤其昂貴且風險很高。“這非常具有破壞性，這不是我們希望在未來開展業務的方式，”葛蘭素史克全球疫苗美國研發中心主任瑞普·巴洛在1月份告訴STAT News。諾華公司於2014年關閉了其疫苗部門。

當美國確實投入資金控制傳染病時，一旦情況好轉，往往就會停止投入，約翰·霍普金斯大學彭博公共衛生學院高階研究員、美國衛生與公眾服務部負責傳染病事務的前副助理部長羅恩·瓦爾迪塞裡說。他說，存在“這樣一種觀念，即‘哦，一旦我們很好地控制了疾病，我們就可以忘記它，轉而關注其他事情’”。但是，“對於許多這些傳染病，即使你成功地減少了新的感染，降低了發病率，它們也可能再次復發。”艾滋病毒就遵循了這種模式。雖然美國總體發病率一直在下降，但在一些貧困城市地區、少數族裔群體和南部地區，情況恰恰相反。

儘管撥款金額最終將由國會決定，但特朗普政府為 2019 財年 CDC 提出的預算請求中，從當前性病和肺結核預防計劃中削減了 4300 萬美元。（這包括艾滋病毒和病毒性肝炎計劃。）它從公共衛生準備和響應中削減了 7.04 億美元，從免疫和呼吸道疾病中削減了 4400 萬美元，從新發和人畜共患疾病中削減了 6000 萬美元。州和地方衛生部門也在遭受損失，這些部門負責在疫情爆發時實地調查和控制傳染病疫情。而且他們的問題不能歸咎於現任政府。2016 年 4 月，在唐納德·特朗普贏得共和黨總統候選人提名之前，CDC 性病預防部門主任蓋爾·博蘭在國會簡報會上指出，由於資金削減，43% 的州和地方衛生部門性病診所縮短了工作時間，7% 的性病診所完全關閉。

回到沒有窗戶的圖邁尼中心，卡彭特儘可能多地照顧病人。他分發藥物，回答問題，提供零食，詢問居民的身體狀況。他每週只在那裡工作三天，因此滿足他們眾多的健康需求始終是一個挑戰。更糟糕的是，對圖邁尼中心母公司“鄰里服務組織”的財政支援正在減少，該組織為底特律的弱勢居民提供專案和服務。從 2013 年到 2016 年，該組織來自捐款和贈款的收入下降了 20% 以上。

自從早期與天花、霍亂和小兒麻痺症作鬥爭以來，美國已經取得了長足的進步。但現代醫學並非萬能藥。微生物的生命，就像它們感染的人一樣，受到其環境的影響——而這些環境是緊密交織在一起的。當國家從弱勢公民身上轉移資源時，它在不知不覺中增強了瘟疫在他們當中的力量。

編者按： 自本文於 2018 年 5 月號刊登以來，甲型肝炎疫情已更廣泛地蔓延到西弗吉尼亞州和肯塔基州等州。後者在 2017 年 11 月至 2018 年 9 月期間有 1,788 例病例。疫情特別與吸毒（特別是注射用阿片類藥物）和無家可歸有關。

疫苗不平等

同樣的預防針在貧困社群可能不如在富裕社群有效

作者：李·萊利

醫療服務不足通常被認為是貧民窟疾病高發的原因，但服務問題並不是貧困社群比富裕社群情況更糟的唯一原因。貧富地區之間，傳染病在基本的生物學層面上可能存在差異，而這些差異可能會削弱旨在對抗它們的疫苗的效力。

我的同事和我已經在巴西貧困地區的風溼性心臟病中看到了這些影響。這種疾病在抗生素唾手可得的高收入國家幾乎已經消失，但在不太富裕的國家，它是心臟病的主要原因，而且通常是致命的。這種疾病是由 A 組鏈球菌或 GAS 細菌引起的反覆喉嚨感染引起的。當人體免疫系統攻擊這些微生物時，心臟瓣膜細胞中的一些蛋白質由於看起來與細菌蛋白質相似也會受到攻擊。

針對 GAS 的疫苗可以阻止此類感染。但這種細菌是難以對付的目標。這些細菌有 120 多種不同的菌株，而這些病原體引起的典型喉嚨痛可能是由其中任何數量的菌株引起的。每種菌株都有一個不同的基因版本，該基因編碼 M 蛋白，M 蛋白是細菌外膜的關鍵組成部分。為了製造一種實驗性疫苗，研究人員納入了 26 種常見菌株的 M 蛋白，試圖確保免疫力。然而，當科學家觀察歐洲以外和北美以外的 GAS 感染患者時，這 26 種類型出現得少得多，甚至根本沒有出現。雖然這些菌株在高收入國家（疫苗的開發地）很常見，但在其他地方卻很少見，因此疫苗的有效性會降低。

即使在同一個城市內，也存在生物學差異。我的研究團隊比較了巴西薩爾瓦多貧民窟和富裕社群兒童的 GAS 菌株。一個社群中菌株的集合被賦予一個稱為多樣性指數的數字。具有不同 M 蛋白基因的菌株數量越多，指數越高。富裕兒童（他們在私人診所就診，並且可以負擔得起私人保險）的 GAS 菌株多樣性指數接近高收入國家的報告值，約為 0.90。但貧民窟兒童的指數更高，約為 0.96。還有另一個區別：高收入國家最常見的兩種菌株佔富裕巴西兒童 GAS 樣本的 36%，但僅佔兩個貧民窟診所樣本的 19%。如果將這種實驗性疫苗接種到薩爾瓦多的兒童身上，它在貧民窟的有效性將大大降低。

貧民窟中 GAS 菌株多樣性較高可能是細菌透過來回交換基因而發生變化的結果。當存在極端的人口擁擠時，交換可能會更容易，這意味著不同細菌細胞之間更頻繁的接觸和更多的基因交換機會。菌株多樣化可能會增加對心臟產生不良免疫反應的可能性。

細菌層面的差異也被認為是目前廣泛使用的宮頸癌疫苗的潛在問題。這些注射劑針對引起癌症的人乳頭瘤病毒 (HPV) 菌株。然而，研究表明，居住在美國東南部某些地區的非裔美國婦女感染了不同的 HPV 菌株。我們不知道病毒型別的種族和地域差異最終是否會影響疫苗的有效性。我們現在知道的是，決定療法是否有效的不僅僅是去診所就診的機會，還有疾病驅動細菌之間的差異——這些差異是由社會環境造成的。

李·萊利 是加州大學伯克利分校公共衛生學院傳染病和疫苗學系主任。他是一位接受過流行病學和分子生物學培訓的醫生。