當艾拉第一次在我的辦公室裡進行時間旅行時，我並沒有立即意識到發生了什麼。她舒適地坐在椅子上，雙手交疊，背挺直，雙腳平放在地板上。沒有戲劇性的變化，沒有顫抖或抽搐。但隨後我看到了：她身體姿勢的輕微變化。她的臉部線條几乎難以察覺地柔和下來。我也聽到了：她的聲音聽起來不一樣了，音調比平時略微高了一點，帶著一種新的歌唱般的特質。起初我感到好奇。隨著這種情況的持續，我感到一種越來越強烈的不安。憑著直覺，我問她幾歲了。“我七歲，”她說。艾拉當時 19 歲。
我是一名獲得執照的臨床社會工作者，專門研究創傷、飲食失調、自殘、人格障礙以及性別和性取向問題。我也是一名文化人類學家，專長是文化與心理健康的交叉領域。艾拉（我在這裡更改了她的名字以保護她的隱私）是由一位教過她的大學同事推薦給我的，這位同事在她的一門課上教過她。艾拉和我開始每週進行兩次治療，最終增加到每週三次。我們一起工作了四年半。
艾拉來尋求幫助是為了解決複雜的創傷後應激障礙。她是一位長期、嚴重的兒童期性虐待的倖存者，施虐者是一位她信任的宗教領袖。她有噩夢、閃回和焦慮，並且她還表現出各種形式的自殘行為，以及其他症狀。但還有其他事情在發生。艾拉經常會遺忘一段時間。她會出乎意料地“走神”，“醒來”時穿著不同的衣服。她體驗到強烈的想法、情緒和衝動，感覺好像來自另一個人，而不是她自己。
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在某種程度上，它們確實是。最終變得清楚的是，艾拉患有分離性身份障礙 (DID)，這是一種臨床狀況，患者擁有兩種或多種截然不同的人格，這些人格會定期控制患者的行為，並且會反覆出現失憶期。DID，俗稱“分裂”或多重人格，及其診斷標準列於《精神疾病診斷與統計手冊（DSM-5）》中，這是美國精神病學協會出版的權威精神病學綱要。隨著時間的推移，艾拉表現出 12 種不同的人格（或她稱之為“部分”），年齡從 2 歲到 16 歲不等。每個部分都有不同的名字；她自己的記憶和經歷；以及獨特的言語模式、舉止和筆跡。有些透過語言交流，有些則沉默寡言，透過繪畫或使用毛絨玩具來表演場景來表達。大多數時候，不同的部分並不知道當另一個部分“出現”時正在發生什麼，這導致了一種支離破碎且令人困惑的生活。
DID 是一種極具爭議的診斷。患有 DID 症狀的患者經常被臨床醫生和普通人 alike 斥為裝病或神經質，或兩者兼而有之。這種懷疑論的產生受到了“西比爾”案例的推動，她成為了 1973 年暢銷書的主題；後來的證據表明她在偽裝病情。我對艾拉的診斷是基於DSM-5 標準、她在各種分離心理測試中的得分以及我們多年來的合作。值得注意的是，裝病者會因裝病而有所收穫。艾拉除了損失之外一無所獲。她的人格會互相破壞，毀掉人際關係並威脅到她的學業成績。
那麼如何幫助她呢？治療師傳統上以“整合”為目標來治療 DID 患者：將碎片化的人格重新整合為一個核心自我。這仍然是最常見的方法，它反映了西方世界的一種觀點，即一個身體只能有一個身份。
然而，這並非普遍的人類信仰。許多其他文化中的人認為身體是多個身份的宿主。鑑於我的人類學訓練，我處理艾拉的 DID 症狀的方式與許多臨床醫生可能不同。艾拉在我看來像一個社群——當下是一個功能失調的社群，但仍然是一個社群。我關注的與其說是她有多少個自我，不如說是這些自我是如何在她的日常生活中協同工作——或者不協同工作。是否有可能讓這些自我和諧共處？艾拉認為有可能，我也這麼認為，所以這就是我們在治療中開始的任務。
艾拉一開始並沒有談論“部分”。我們開始的治療重點是幫助她應對她所遭受的虐待的日常後果。然後，在我們開始大約一年後，事情發生了意想不到的轉變。有一天，艾拉來到她的治療室，手裡緊緊抓著幾張紙片，上面佈滿了稚嫩的筆跡：歪歪扭扭的字跡，字母不成形，拼寫錯誤。有些筆記是倒著寫的。“我一直在我房間裡發現這些散落的東西，”她驚恐地告訴我。“我還發現了這些，”她說，從她的揹包裡拿出一些火柴人、動物和彩虹的圖畫，有些圖畫上還貼著笑臉貼紙。儘管這些材料表面上看起來很天真，但艾拉卻感到害怕。她不知道這些東西是從哪裡來的。“我不明白髮生了什麼，”她告訴我。“肯定是我做的，對吧？但我不記得我做過。”
隨著我們的治療繼續進行，艾拉講述了更多奇怪的事件。她有時會在與某人談話時“醒來”，並意識到自己身處的地方與她最後記得的地方不同。偶爾她會發現房間裡的東西被移動了，但她不記得自己移動過。我開始收到從她的地址發來的電子郵件，內容是由一連串沒有母音的子音組成的，比如這樣
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這些資訊經過一番努力是可以破譯的（這條資訊的意思是“嗨，是我。我現在很害怕。希望 [你？] 在這裡。毯子在這裡，讓我感到安全”），但艾拉不記得自己傳送過它們。
第一次令人不安的七歲小孩出現在我面前發生在我們和艾拉一起工作大約 13 個月後。在那之後，艾拉開始在治療期間更頻繁地分離成更年輕的部分。她的一些部分以完全閃回模式出現，感到非常恐懼，不得不被勸說下來。其他部分則沉默寡言或憤怒。七歲的小孩和我一起坐在地板上，一邊塗色或創作藝術品一邊聊天，有時聊聊艾拉目前的生活，有時聊聊過去發生的事情。為了區分她的人格，艾拉要求她們在書寫或繪畫時使用不同顏色的記號筆。七歲的人格選擇了紫色作為她的顏色和她的名字：紫羅蘭。
據艾拉所知，所有這些部分都是她不同年齡段的版本。有些部分更擅長處理某些情況和情緒，而另一些部分則不擅長，當這些情緒特別強烈時，或者當某種情況需要該部分出現並採取行動時，它們就會“出現”。
隨著時間的推移，艾拉表現出 12 種不同的人格，年齡從 2 歲到 16 歲不等。
然而，有時這些部分之間會發生衝突。例如，一個名叫艾達（16 歲）的部分首次出現在高中輔導員災難性的拒絕之後，此前艾拉分享了她的受虐歷史。因此，艾達不信任他人，並且多疑。她也極其固執、道貌岸然和自我懲罰，並且很快就會口出惡言，包括對我。她認為自己是保護者。紫羅蘭則非常不同。紫羅蘭很容易信任別人，並且慷慨地愛人。她真的想與他人建立聯絡。這些特質經常使紫羅蘭和艾達處於對立狀態，有時會導致全面的內部戰爭，通常是年齡較大、更強大的艾達獲勝。為了懲罰紫羅蘭，艾達有時會透過擊打和咬她的胳膊和腿，以及用枕頭捂住她的臉直到她昏過去來傷害“身體”，紫羅蘭將這些行為體驗為對創造她的虐待的重演。
精神病學家認為，發展出多重人格可以保護兒童——這種障礙通常根植於童年時期——透過將創傷性記憶和情緒控制在特定的人格內，而不是讓它們完全壓倒兒童。
這是對 DID 的當代理解，但幾個世紀以來，人們一直在推測是什麼原因導致某人表現出看似多重人格（我們現在稱之為 DID 的第一個可靠記錄案例是在 1584 年在法國蒙斯的一位名叫珍妮·費裡的年輕修女身上發現的，並被認為是精神疾病）。今天，DID 是DSM-5 中概述的幾種分離性障礙之一。它有充分的文獻記載，並且不像許多人認為的那樣罕見：來自全球各地的社群研究一致發現 DID 在大約 1% 到 1.5% 的人口中存在。
儘管有這些發現，但許多西方臨床醫生並不相信 DID 存在，而是將其歸因於誤診或捏造，並指出缺乏針對該病症的明確生物醫學證據。例如，沒有血液測試或 X 射線可以幫助我們識別它，並且沒有標準的生物醫學證據機制適用。（有趣的是，也沒有針對精神分裂症的生物學測試，但很少有人懷疑這種疾病的存在，或者人們的幻覺是真實的。“一個身體中的一個自我”的假設不會受到精神分裂症的挑戰，但會受到 DID 的挑戰。）儘管腦部掃描顯示 DID 患者的腦部結構和功能不同，但尚不清楚這些差異是分離的原因還是結果。
七歲的紫羅蘭是艾拉的人格之一，她畫了這張所有“部分”手牽手的圖畫，治療師麗貝卡·J·萊斯特在中心。（為了保護隱私，圖畫中的文字已被刪除。）
艾拉
另一個令人困惑的可能性是治療師的診斷過度和無意識偏見。儘管 DID 的表現形式含糊不清，但接受診斷的患者之間驚人的相似之處值得注意。像其他分離性障礙一樣，DID 主要在年輕成年女性中診斷出來，其中許多人報告有嚴重的兒童虐待史，尤其是性虐待。這種概況可能表明 DID 的起源，但也可能反映了臨床醫生傾向於給年輕女性的某些型別的精神痛苦貼標籤的方式。研究表明，即使是症狀相同的患者，精神疾病的診斷也存在明顯的性別和種族差異。因此，臨床醫生可能會看到和診斷 DID，因為患者符合預期的概況。
正確診斷 DID 很棘手。為了做出準確的診斷，臨床醫生必須仔細評估一個人的所有症狀，並排除多重人格外觀的其他可能原因，以及偽裝的可能性。這種評估需要時間和專業知識。除了評估患者是否符合官方診斷標準外，治療師還必須考慮不同人格的細節是否在隨後的治療中持續存在，是否存在任何不一致之處表明表現可能是偽造的，與不同人格的出現相關或引起的何種情感，患者是否似乎從表現 DID 症狀中獲得了一些次要好處——例如，西比爾的醫生支付了她的公寓租金——以及診斷在他們的日常生活中以及他們對自己的理解中所起的作用。
在與艾拉合作之前，我對 DID 持不可知論的態度。我知道這種診斷的歷史以及對其提出的批評。我知道關於虛構性障礙（患者編造或故意誘發症狀）和裝病；關於創傷、自殘、飲食失調和分離；以及準確評估和診斷任何患者（尤其是表現出複雜或模稜兩可症狀的患者）所需的細緻工作。出於這些原因，我沒有對艾拉的病情妄下結論。我花了很多個月的時間仔細評估我在治療中聽到的內容，以及透過元溝通線索（例如肢體語言、眼神交流、姿勢、聲音質量和溝通風格）感知到的內容。除了我們每週三次、每次 50 分鐘的治療外，艾拉還定期透過電子郵件與我聯絡，不同的人格幾乎每天都給我（有時是彼此）傳送電子郵件。因此，在評估艾拉的病情時，我有充足的資料可供使用。我詳細記錄了我們的治療過程，並特別警惕任何不一致之處或其他表明艾拉的人格是偽造的跡象。
隨著時間的推移，我逐漸確信艾拉的人格確實是“真實的”，因為她的意識和意識的間斷導致她將自己的某些方面體驗為獨立的人格。我不認為她在偽裝她的症狀或表演她認為我想要或期望看到的東西。她有可能是在偽裝，但在我們多年的合作中，我絕對沒有看到任何跡象表明她是在偽裝。艾拉似乎也沒有從擁有人格中獲得任何樂趣；相反，這使她的生活變得異常艱難，尤其是在一開始，她經常對自己的處境表示極大的沮喪。
下一步是弄清楚如何幫助這位極度痛苦和受創傷的女性。在這裡，我的人類學訓練與我作為治療師的工作結合起來。我想知道，如果我們把“她是不是真的患病？”這個問題從桌面上拿開，而是質疑我們自己關於什麼是健康的自我的假設，會發生什麼？
在當代西方，我們通常將自我視為一個有界限的、獨特的、或多或少整合的情感意識、判斷和行動中心，它與其他自我和周圍世界截然不同。這個自我是單一的、個人的、親密的和私人的：除了我們自己之外，任何人都無法直接訪問它。自我是一個人的核心，是體驗的中心，是使我們成為我們自己的基本方面。
自我概念在西方文化中是如此基礎，以至於它像自然事實一樣運作。它似乎如此不言而喻，以至於它成為我們理解精神健康和疾病的基礎。DSM-5 中概述的幾乎每一種疾病都描述了與理想化的自我概念及其行為的偏差。“自我障礙”是精神病、人格解體、邊緣型人格障礙、共同依賴、飲食失調和分離等多種疾病的特徵。因此，我們對“自我”的文化理解在很大程度上決定了我們如何定義精神疾病和健康。
但是，對自我的這種理解遠非普遍。人類學家長期以來記錄了世界各地文化中關於自我的非常不同的觀念；事實上，在一個身體中同時存在多個實體的可能性是一種普遍的人類信仰。例如，在非洲中部的一些地區，人們認為孩子出生時會獲得許多不同的靈魂：一個來自母親的氏族，一個來自父親的氏族，其他來自其他地方。厄瓜多的希瓦羅人認為存在三個靈魂，每個靈魂都蘊含著獨特的潛力。西非的達荷美（也稱為豐人）傳統上認為女性有三個靈魂，男性有四個靈魂。居住在喀麥隆、赤道幾內亞和加彭的芳人相信有七個靈魂，每個靈魂都控制著人的不同方面。許多北美土著社群認為有些人是“雙靈人”，擁有一個女性靈魂和一個男性靈魂。對猶太教宗教文字的一些解讀認為，最多可以有四個靈魂在一個身體中轉世。世界各地的文化也承認鬼魂附身，在這種現象中，個人充當超自然實體的宿主。
這種觀點也不僅僅侷限於遙遠的土地。人類學家托馬斯·J·喬達斯描述了一些美國福音派基督徒如何理解他們體記憶體在多個惡魔和靈魂並積極參與其中。
拋開戲劇性的描述不談，擁有多個部分，無論我們稱之為實體、自我還是靈魂，都比大多數人想象的要更平凡。神經科學家大衛·鷹人描述了大腦的複雜系統如何像一系列獨立的“思想”一樣運作，這些“思想”共同產生統一意識的錯覺。內部家庭系統療法是一種新興的循證方法，它認為心靈本質上是多重的——我們體驗到的“自我”實際上是一個內部的主體性系統，它會隨著內在和外在的線索而變化，並且可以透過治療來參與和轉變。
換句話說，我們都有部分。我們甚至經常談論它們，而不會覺得奇怪。當我寫這篇文章時，我的一部分很高興分享我所學到的東西。我的另一部分被其他工作壓得喘不過氣來，並且意識到當我寫作時，還有很多事情沒有完成。另一部分則對我的想法——以及艾拉——將如何被接受感到緊張。還有一部分則渴望參與。我同時擁有所有這些不同的部分可能不會引起任何警覺：我們都熟悉這些型別的複雜性。從這個意義上說，我不認為艾拉與我們其他人有那麼大的不同，只是她的人格之間存在障礙，這些障礙擾亂了我們大多數人認為理所當然的持續意識感。
艾拉當然是一位陷入困境的年輕女性，但從我的人類學角度來看，她也開始看起來像一個個體內的自我社群。人類學家擁有充足的工具來參與和理解社群：我們走進社群，我們傾聽生活在社群中的人們的聲音，我們觀察他們如何生活和互動，我們學習。
但艾拉的內心世界與我遇到的任何其他社群都不同。大多數社群由共享同一時間位置的多個身體組成。在艾拉的案例中，這個社群由一個身體和多個時間位置組成。有些部分只存在於過去，不斷地生活和重溫他們最初的創傷。另一些部分幾乎完全生活在當下，意識到自己何時“被創造”出來，然後在下線，直到幾年後再次出現，幾乎沒有記憶他們在沒有在前臺時發生了什麼。紫羅蘭很特別。她是在身體七歲時被創造出來的，她有關於最初虐待的記憶，但與其他部分不同，她在那時到現在之間的艾拉生活中基本上一直存在於幕後，並且知道這些年間發生了什麼。憑藉她對艾拉跨越時間的內心世界的獨特視角，紫羅蘭成為我在人類學意義上的“關鍵知情人”，當我探索艾拉的人格社群時。
精神病學家歐文·D·亞隆曾說過，必須為每位患者創造一種新的療法，因為每個人的內在意義系統都不同，因此每個人都會有體驗基本存在問題的獨特方式。基於亞隆的概念，我們可以說，每個人的內心世界都是一種獨特的文化，它有自己的歷史、語言、價值觀、實踐和象徵系統。以這種方式進行治療需要以人類學為基礎探索患者的內心世界。這種工作需要時間和耐心，並且建立在信任的基礎上。像人類學家一樣，治療師必須學會說客戶內心文化的當地語言，並理解在不同領域以不同方式迴響的象徵系統、儀式實踐和主導主題。最重要的是，治療師必須記住我們是客人，無論我們可能擁有多少培訓和知識，我們永遠無法真正知道生活在那種特定的內在現實中是什麼感覺。患者才是她自己體驗的真正專家。我對我在艾拉的工作採取了這種方法。
當我在艾拉的內部社群中進行“實地調查”時，我早期在非常不同的背景下進行的人類學研究變得相關起來。在我寫的一本關於年輕女性進入墨西哥羅馬天主教修道院的書籍中，我認為，新入會者（稱為候補修女）透過發展一種新的時間體驗來理解她們的宗教使命：她們學會了同時跨越不同的時間尺度來解讀自我，一種是基於日常世界的，一種是基於上帝和創造的永恆時間的。
候補修女在重新概念化她們的整個生活方面受到指導，將其視為一系列表明神聖指導的轉變的事件，一種在兩個時間維度中運作的自我的漸進展開。例如，在她們進入修道院的第一週，候補修女們瞭解到，她們感受到的思鄉之情是聖母瑪利亞離開家鄉前往耶路撒冷時感受到的情感的重演。在一個以聖母瑪利亞為主題的靜修中，該靜修在小組即將進入初學修女院前一個月舉行，候補修女院長告訴她們，候補期這 10 個月就像懷孕的月份——候補修女們在非常真實的屬靈意義上，正在她們的子宮中孕育耶穌。換句話說，她們同時成為了基督的女兒、新娘和母親，面向屬靈而非身體的女性生殖模式。學會構建一個有意義的自我敘事，其中包含——而不是否認——這種時間悖論，是候補修女們在她們的第一年中所經歷的轉變的核心。
我在艾拉身上看到了類似的東西，不同的部分存在於不同的時間，但也存在於當下。這種特質形成了艾拉和我所說的伸縮過程，各個部分跨越時間向後延伸，標記過去和現在之間的不連續性，然後又將其摺疊起來。儘管有些部分仍然保持在身體被創造時的年齡，但任何年齡的部分都可以在任何時間被創造出來。例如，有一次，一個新的部分出現了，她大約兩歲，只通過哭泣和在雜貨店要求吃冰淇淋來交流。因此，除了伸縮時間之外，人格還可以在他們的交流中積極使用時間錯位。如果我沒有在修道院做過這項工作，或者不知道關於時間計算方式多樣性的人類學研究，我不確定我是否會意識到伸縮時間在艾拉持續的康復過程中所起的作用。
艾拉和她的人格都堅決表示他們不想要整合，我也沒有推動整合。艾拉的問題在於，一開始，她的人格之間的意識障礙使她難以正常運作，並且當這些不同的人格有不同的信仰、動機和目標時，可能會發生危機。例如，一個較年輕的人格堅持要把一個毛絨奶牛塞進艾拉的書包裡帶到課堂上，艾達和紫羅蘭不得不在講課期間努力阻止她把它拉出來玩。另一次，艾拉一直在努力完成一門課的期末論文，然後艾達出現了，並刪除了它，因為她反對這篇論文與進化論有關。艾拉氣壞了，不得不重新開始。因此，我對艾拉的人格的目標不是整合為一個自我，而是社群建設。
我們從旨在加強艾拉人格之間溝通的策略開始，例如保留一本筆記本，每個人格都可以在筆記本上記下他們在出現期間所做的事情，以便其他人知道他們在負責時會發生什麼。隨著時間的推移，人格有時會互相寫電子郵件（並抄送給我）。艾拉和她的人格最終能夠舉行“團隊會議”，他們在她頭腦中建立的會議空間中聚集在一起——一個擺放著彩色沙發和枕頭以及供年幼人格玩耍的玩具的客廳。
即便如此，並非所有事物都在人格之間共享：不同人格的思想、情感和記憶之間仍然存在很強的界限，事情也並非總是進展順利。但艾拉的人格逐漸學會作為一個專家團隊合作。一個擅長考試，一個在與權威人物交談時感到自在，一個對情感依戀感到舒適，一個感到持續的痛苦，但最終開始在後臺輕輕哭泣，而不是接管並使艾拉無法正常運作。甚至紫羅蘭和艾達也開始合作，建立持久的當今依戀關係。
粉紅色是艾拉三歲的“人格”，她畫了這張畫，使用了小孩子有時會做的倒寫。
艾拉
隨著艾拉的大學畢業臨近，我們的治療也接近尾聲，根據標準治療指南，艾拉仍然沒有“治癒”。她在日常生活中運作良好，儘管有些人格（紫羅蘭、艾達和另外幾個）仍然存在，並且沒有消失的跡象。艾拉和她的人格繼續堅持認為整合或融合不是一種選擇。那麼，如何理解我們共同完成的工作呢？它是成功還是失敗？
這個問題的答案不是非黑即白的。一方面，隨著艾拉的人格之間合作的增加，她的人生軌跡逐漸開始向前而不是向後彎曲。她以優異的成績從大學畢業，獲得了美國頂尖大學之一的學位。然後她繼續攻讀研究生，專攻與有各種特殊需要的兒童一起工作。她在這個領域表現出色，並告訴我，讓她年輕的人格仍然存在於幕後，對於幫助她同情那些被其他人認為令人沮喪或難以安撫的孩子非常有益。幾年後，艾拉遇到並愛上了一位很棒的伴侶，她與這位伴侶分享了她的全部歷史。他們最終結婚並迎來了他們的第一個孩子。
但生活並不完美。艾拉告訴我，近年來，她一直在與她所遭受的創傷的各種後遺症作鬥爭。她一直受到噩夢的困擾，儘管不是每晚都有。虐待的記憶仍然歷歷在目。她感受到了紫羅蘭、艾達和其他幾個人的存在，儘管她們很少出現。隨著她的康復之旅繼續，她一步一步地前進。
因此，我想認為治療是成功的，即使艾拉至少在某種程度上仍然是“有症狀的”。但我強調，我對艾拉的方法可能不適用於所有人。不同的患者可能有非常不同的需求。在艾拉的案例中，人類學的見解幫助我理解並與她的內心世界合作，而不是與她的內心世界對抗，並設想一個健康的自我的可能性，這個自我並不符合標準模型。
艾拉是那些即使在治療結束後仍然留在人們記憶中的患者之一，我繼續反思我所學到的東西。艾拉鼓勵我分享她的故事，希望它能幫助其他人理解 DID 的現實，以及即使道路崎嶇不平也能找到前進方向的可能性。無論人們對 DID 有何看法，艾拉的故事都教會了我們所有人，承受難以想象的傷害意味著什麼；克服一切困難找到前進的道路；以及深刻地、幾乎難以忍受地成為人類意味著什麼。
艾拉案例的早期描述出現在麗貝卡·J·萊斯特撰寫的《作為社會系統的內心世界：人類學的見解如何為臨床實踐提供資訊》中，載於 SSM—精神健康，第 2 卷；2022 年 12 月。