控制權問題

八月的一個深夜，安珀·薩普在瀏覽網際網路時，偶然發現她 12 歲的兒子的臨床試驗失敗了。

兩年來半，每隔四周，她都要帶著加勒特前往近六小時車程的醫院。在那裡，他被戳刺和針扎，希望能透過正在測試的抗體療法來逆轉一種名為杜氏肌營養不良症的破壞性遺傳疾病。但薩普得知，早期資料分析顯示，這種療法並沒有奏效。

浪費加勒特有限的時間在一個失敗的試驗上，這個想法已經夠讓人難受了。更令人不安的是，這個訊息並非來自試驗組織者，而是來自另一位家長在 Facebook 上的帖子。“我們以這種方式得知訊息，這讓人感到沮喪，”安珀說。“這讓 Facebook 上的每個人都陷入了混亂。”甚至加勒特當地的臨床試驗協調員，一個本應密切瞭解研究進展的人，也尚未聽到這個訊息。

關於支援科學新聞業

如果您喜歡這篇文章，請考慮透過以下方式支援我們屢獲殊榮的新聞業 訂閱。透過購買訂閱，您將幫助確保有關當今塑造我們世界的發現和想法的具有影響力的故事的未來。

Facebook 群組的一些成員經常討論他們的孩子在試驗中的情況，甚至猜測誰在研究的對照組中，接受的是安慰劑而不是實驗性治療。社交媒體互動可以增強疾病患者及其家人的能力，讓他們對自己的醫療保健和臨床試驗做出明智的選擇。有些人甚至在社交媒體上聯合起來發起自己的試驗。

這是臨床研究的一個重大轉變的一部分。2016 年的一項調查發現，每四家主要的製藥公司中就有三家使用了患者諮詢委員會來收集對臨床試驗設計的反饋。包括BMJ在內的幾家科學期刊，已將患者納入提交稿件的同行評審員。

但安珀的經歷也表明，試驗參與者正在擾亂臨床研究中通常的資訊流。隨著參與者變得越來越有力量，他們的目標與研究人員的目標之間的自然張力變得更加明顯。當參與者聯合起來 выяснить 誰在接受安慰劑時，線上討論可能會損害試驗的完整性。討論潛在的副作用也可能影響結果，尤其是在症狀是主觀的情況下。製藥公司尚未報告任何此類行為對試驗造成不可挽回的損害的案例，但一些研究人員擔心，參與者的資訊共享可能會使試驗失敗或削弱其發現。

現在，科學家們正在努力尋找如何最好地與他們試圖研究的人合作併為他們服務。“大多數研究人員的退路是，‘我必須讓這些患者改變，’”輝瑞公司臨床創新主管克雷格·利普塞特說，這是一家總部位於紐約市的製藥公司。“但我認為，在研究的設計中，我們將不得不更認真地對待其他事情。”

試驗和磨難

當加勒特三歲時，在田納西州納什維爾擔任物理治療師的安珀注意到有些不對勁。當他試圖跳躍時，他的腳無法離地，爬樓梯時看起來也不穩。安珀向加勒特的兒科醫生詢問答案，但被告知，隨著時間的推移，他可能會趕上同齡人。

有一天，她看著加勒特從地板上站起來，答案浮現在腦海。他用胳膊幫助抬起身體的方式不僅僅是一種怪癖：這是她在學校學到的肌營養不良症的標誌。“這真是讓我措手不及，”她說。“我想，‘哦，我的上帝，就是這個。’”

杜氏肌營養不良症 (DMD) 是一種主要影響男孩的遺傳性疾病，由稱為DMD的基因突變引起。它編碼的抗肌萎縮蛋白對於維持健康的肌肉細胞非常重要；沒有它，肌肉會逐漸退化。許多患有這種疾病的人在 12 歲時就需要輪椅，並且在十幾歲晚期會出現呼吸困難。

安珀和她的丈夫在接下來的四年裡沉浸在悲痛之中。“我們稱之為黑暗的日子，”她說。“我們什麼都做不了：無法正常生活，無法與其他父母交談，無法尋求資源。”

當加勒特大約七歲時，安珀開始敞開心扉。她開始上網，結識了其他照護者，與年齡較大的男孩的父母聊天，他們正在與疾病的後期階段作鬥爭。“看著他們經歷臨床試驗的過程和困難——我想也許這就是我們瞭解臨床試驗的地方，”她說。

醫療中心和製藥公司已經注意到社交媒體在吸引患者方面的力量。例如，一些公司已經發起努力，在有針對性的 Facebook 群組中宣傳試驗。他們希望這可以幫助試驗招募人員解決一個日益嚴重的問題：參與者短缺，這延長了進行臨床研究所需的時間。

隨著公司越來越關注罕見疾病和針對特定患者亞群的精準醫療，找到符合必要條件的意願志願者變得更加困難。塔夫茨藥物開發研究中心開始跟蹤這些資料 20 年前，招募和保留率是他們所記錄的最差水平，在馬薩諸塞州波士頓的該中心研究臨床試驗的肯尼斯·蓋茨說。

“在整個行業範圍內，每個人都認識到這是一個巨大的問題，”InClinica 的執行長詹姆斯·諾蘭說，這是一家位於賓夕法尼亞州韋恩的合同研究組織，負責進行臨床試驗。“它不會消失——它會變得更糟。”

招募問題賦予了潛在參與者影響力，並改變了他們與臨床研究人員的關係：一個過於繁瑣或迫使許多參與者進入對照組的試驗，可能會從一開始就註定失敗。“許多公司都明白，沒有患者作為平等夥伴，我們現在就無法做到這一點，”邁克爾·J·福克斯帕金森研究基金會副執行長索希尼·喬杜裡在紐約市說。

因此，製藥公司和醫療中心已經徵求了患者諮詢委員會的幫助來評估臨床試驗。參與者有機會要求減少程式或更舒適條件的試驗。利普塞特回憶起一項針對特應性皮炎（一種溼疹）的試驗方案，該方案要求參與者停止使用所有常用藥物六週，以清除他們系統中的藥物。一個皮炎患者小組感到震驚：沒有緩解地度過這麼長時間是無法想象的。“沖洗期在科學上是完全合理的，”利普塞特說。“但對於參與其中的人來說，這是完全無法忍受的。”

該團隊調整了方案，而不是冒險啟動一個註定要失敗的試驗。對 30 個患者諮詢委員會的評估發現，許多委員會都在就研究訪問的便利性和可行性以及執行程式的計劃提出建議。諮詢委員會完全有理由反駁。蓋茨說，在臨床試驗期間執行的程式中，多達三分之一的程式（如血液測試或活組織檢查）對於藥物批准的申請並非至關重要。

“平衡的一部分是認識到，雖然良好的科學很棒，但它也必須是可行和方便的，”蓋茨說。“這就是患者參與完全改變理念的地方。”

在某些情況下，患者及其倡導者團結起來發起自己的臨床研究。當凱瑟琳·萊昂在 2003 年第二次孩子出生後不久心臟病發作時，她被告知這只是發生在分娩後的一種情況。但萊昂最終得知她患有自發性冠狀動脈夾層 (SCAD)，這是一種罕見的疾病，很少有社群醫生熟悉。

萊昂說，她“在一個晚上隨意谷歌搜尋”時，偶然發現了一個針對患有心臟病的女性的留言板。隨著時間的推移，一個 SCAD 患者社群出現了。然後她開始記錄他們的症狀和病程：他們在哪個年齡被診斷出來，哪個動脈受到影響，以及它是否可能與懷孕有關。她把她的資料帶給了一位醫生，並說服她啟動了一個研究專案，以編目 SCAD 的特徵。“這意義重大，因為我們作為患者感到我們肯定啟動了它，”萊昂說。“當我將他們迄今為止發現的東西與我的小提案中的軼事資料進行比較時，它非常吻合——而這一切都只是來自人們的對話。”

安慰劑效應

加勒特的第一個臨床試驗旨在測試一種名為他達拉非（西力士）的藥物是否有助於患有 DMD 的男孩保持行走能力。該方案相對簡單：早上只需幾片藥丸和一勺蘋果醬。

但加勒特的行走能力持續下降。面對退化性疾病和滴答作響的時鐘，這個家庭苦惱於他是否應該轉到另一個試驗。最終，安珀打電話給協調員，說現在應該考慮退出試驗，並展望下一個試驗。

在網上，安珀可以看到照護者在各種臨床研究中面臨著同樣的決定。一些家長髮布了他們孩子走路或爬樓梯的影片，並猜測他們是否正在接受活性藥物。如果他們懷疑自己的孩子正在服用安慰劑，許多家長公開談論他們退出研究的計劃。“沒有人想在對照組，”安珀說。“我們和我們的孩子在一起的時間不多。沒有人有時間浪費。”

長期以來，試驗參與者一直試圖避免進入安慰劑組；他們寧願有機會從實驗性藥物中受益。新澤西州哈肯薩克市的家長專案肌營養不良症倡導組織的創始主席兼執行長帕特·弗隆說，社交媒體的出現使得“揭盲”研究變得容易得多。“在社交媒體出現之前，你不會認識該試驗中的其他人，”弗隆說，她的兩個兒子都患有 DMD。

生物倫理學家林賽·麥克奈爾在 Vertex Pharmaceuticals 工作時首次意識到這種現象，該公司現在位於波士頓。2007 年，該公司正在進行一項潛在的丙型肝炎病毒治療的臨床試驗，當時一位研究人員報告了其參與者在 MedHelp.org（一個健康相關的社交媒體網站）上的活動。一些參與者說，他們正在讓外部實驗室對他們的血液進行檢測，以找出他們的病毒水平，從而猜測誰在接受活性藥物，誰在接受安慰劑。

麥克奈爾現在是波士頓 WIRB-Copernicus 集團的首席醫療官，該公司對臨床試驗進行倫理審查，她決定與她的同事仔細研究一下。他們閱讀了大約一年的公開線上健康討論，注意到任何可能影響研究結果的討論。他們發現參與者正在比較藥丸的外觀和味道，甚至將它們壓碎以更好地觀察。麥克奈爾回憶說，一些活動是在雅虎財經公司留言板上進行的——至少有一位金融分析師在他的試驗預測以及關於 Vertex 股票的建議中引用了這些留言板的資料。

沒有證據表明線上揭盲影響了這些試驗中的任何一項。但諸如此類的軼事讓製藥商感到不安。“我們很大程度上對社交媒體的使用視而不見，”利普塞特說。“Facebook 危及研究的科學完整性只是時間問題。”

華盛頓特區倡導組織遺傳聯盟的主席兼執行長莎朗·特里回憶起她在 2013 年進行的一項試驗，該試驗測試了 44 名患有罕見遺傳病假性黃瘤病患者的高劑量鎂，該病影響結締組織中的彈性纖維。“這群人都在 Facebook 上，並很快弄清楚了哪些人在對照組中，”她說。

在弗隆和麥克奈爾看到的一些線上對話中，家長們討論瞭如果他們沒有看到任何改善就退出試驗。“輟學非常令人沮喪，”Inspire 的創始人兼執行長布萊恩·洛伊說，這是一個迎合患有疾病的人及其照護者的社交媒體網站。這可能會延遲試驗的完成，並向監管機構的審查員發出警告。

當參與者分享他們可能正在經歷哪些副作用的細節時，他們可能會誘導其他人思考——然後可能報告——類似的症狀。對於試驗的關鍵臨床終點來說，情況也是如此，特別是如果該終點在某種程度上是主觀的，例如疼痛量表上的排名。而且，有時，參與者會交換關於入選標準的資訊，例如加入阿爾茨海默病研究可能需要的認知測試分數，利普塞特說。掌握了這些知識，那些想加入研究的人就可以做好相應的準備。

安珀說，她在這樣的線上討論中通常保持沉默，但看到其他家庭談論他們兒子的行走或爬樓梯能力可能有所改善，仍然令人痛苦。加勒特沒有經歷過這樣的進展。

在第一次臨床試驗之後，這個家庭開始帶著加勒特前往俄亥俄州辛辛那提市進行抗體試驗。開車、打針和在醫院度過的時間都給他們帶來了沉重的負擔。“臨床試驗既令人興奮、又令人沮喪，又令人恐懼，”弗隆說。“當然有一些利他主義。但我可以告訴你——尤其是在罕見疾病中，尤其是當這麼多罕見疾病患者是兒童時——作為一名照護者，你想要的是益處。”

當加勒特 11 歲時，安珀屏住了呼吸。在這個年齡，他必須自己同意繼續參加抗體試驗。加勒特同意了，但安珀懷疑他是屈服於父母的意願。

弗隆意識到了這種焦慮。“當你的兒子看著你說，‘我想我不想做這個了。我想念我的朋友。我不想讓他們再扎我一次，’”她說。“作為父母，你會反思：‘這是正確的嗎？’”通常，患有 DMD 的兒童的父母會在網上分享資訊，因為他們迫切希望聽到有人，任何人，告訴他們他們的孩子正在好轉，她說。

研究人員仍在努力尋找如何最好地處理此類線上討論。Inspire 向其 150 萬會員中的一些人展示有針對性的臨床試驗廣告，明確禁止可能影響臨床試驗結果的討論，例如比較可能的副作用或討論如何玩弄資格標準以獲得參加試驗的資格。該網站聘請版主在帖子釋出後對其進行檢查。

“我們對此政策進行了很多內部辯論，”洛伊談到該政策時說。“一方面，人們應該能夠談論他們想談論的任何事情。但我們認為，你實際上可能會對科學造成損害。”然而，其他網站，如 Twitter 和 Facebook，沒有此類政策。

一些進行試驗的公司已在研究參與者簽署的知情同意書中插入了關於此類溝通的指導。但這可能會適得其反，並引起不必要的擔憂，或限制參與者在網上尋求支援的能力，利普塞特說。“你可以在線上社群中看到參與者害怕他們剛剛簽署了一份保密協議，並且會因為發帖而被投入監獄。”

利普塞特說，研究人員將不得不變得更精明地設定他們的試驗。他說，這可能包括確定研究的入選標準，使其不那麼主觀——並且潛在參與者更難玩弄。

一些公司正在聘請專門監聽社交媒體的外部公司，以便在對話轉向揭盲試驗時報告回來。另一些公司則希望促進這些群體的發展。總部位於紐約市的百時美施貴寶與 Inspire 合作，於 4 月份推出了一個有版主管理的線上社群，在其中，給定試驗中的患者可以互相支援並討論他們的病情，洛伊說。利普塞特說，這個想法正在流行。“我們正在走向成熟，人們必須認真對待甚至為你的研究參與者建立線上社群的可能性，以便人們可以有一個安全的分享場所。因為他們想分享。”

艱難的決定

當安珀得知加勒特的第二次試驗已經結束時，是時候權衡下一個試驗的選擇了。但加勒特的選擇正在縮小。他今年夏天停止了行走，很少有試驗會接受不再能夠行走的男孩。

然後這個家庭考慮了一個基因治療試驗。這是一個艱難的決定。“基因治療既意義重大、又充滿希望，又令人恐懼，”安珀說。

它帶來了一系列新的挑戰和風險。用於遞送基因的病毒可能會引起免疫反應，這將使加勒特沒有資格參加未來的基因治療試驗。如果他在安慰劑組，他將不知道他是否有資格接受實際治療，直到一年過去。除了這些緊張關係之外，還會有在全身麻醉下進行的三個肌肉活組織檢查，這些程式對於肌肉正在萎縮的人來說尤其令人不安。“如果我們剛剛退出的試驗對我們來說已經相當具有侵入性，那麼這個試驗的不適感是它的十倍，”安珀說。

這是一場賭博。10 月，安珀和她的家人選擇暫不參加基因治療試驗。在他們權衡選擇時，安珀決定不依賴社交媒體上的其他父母來幫助做出決定。相反，她堅持她的“董事會”，即幾位值得信賴的醫療專業人員。“社交媒體的人員範圍如此之廣，以至於你並不總是知道你將獲得的答案是可靠的，”她說。“這很難，”安珀補充道。“時間有限。”

本文經許可轉載，並於2018 年 11 月 13 日首次發表。