肥胖是一場全國性的健康危機——這是我們都知道的。如果目前的趨勢繼續下去，它很快將在美國超過吸菸，成為導致早逝、生活質量下降和醫療保健成本增加的最大單一因素。《疾病控制與預防中心》的資料顯示，美國有三分之一的成年人肥胖，另有三分之一超重，而且美國人的體重每年都在增加。《美國醫學會雜誌》上的一項研究表明，肥胖每年導致超過16萬例“額外”死亡。喬治·華盛頓大學的研究人員表示，平均每個肥胖的人每年給社會造成的生產力損失和額外醫療費用超過7000美元。對於體重超重70磅或以上的人來說，僅終生增加的醫療費用就高達3萬美元，具體取決於種族和性別。
所有這些都增加了這個問題的緊迫性：為什麼額外的體重如此難以減輕和保持？這似乎不應該那麼難。減肥的基本公式很簡單且廣為人知：消耗的卡路里少於消耗的卡路里。然而，如果真的那麼容易，肥胖就不會成為美國頭號與生活方式相關的健康問題。對於一個進化為在饑荒持續威脅的環境中消耗高能量食物的物種來說，在一個充斥著營銷資訊和廉價空卡路里的現代世界中減肥並保持苗條實際上是非常困難的。幾乎每個嘗試節食的人似乎都在長期內失敗了——美國心理學會在2007年對31項節食研究進行的一項回顧發現，多達三分之二的節食者在兩年後體重比節食前更重。
科學界已經將主要力量投入到這個問題上。美國國立衛生研究院每年花費超過8億美元用於研究，以瞭解肥胖的代謝、遺傳和神經學基礎。在其2011年釋出的肥胖研究資助戰略計劃中，美國國立衛生研究院將研究機會的首要位置放在調查與肥胖相關的基本生物學過程上，包括“器官、組織和分子在肥胖發展中的具體作用”以及“基因、表觀遺傳學和人類發育的關鍵時期”。
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這項研究為蛋白質如何在我們的身體中相互作用以從食物中提取和分配能量、產生和儲存脂肪；我們的大腦如何告訴我們我們餓了；為什麼我們中的一些人似乎天生就比其他人更容易肥胖；以及接觸某些食物和有毒物質是否可能改變和減輕其中一些因素提供了重要的見解。這項工作還為製藥公司提供了許多潛在的藥物開發靶點。不幸的是，研究尚未在解決全國性流行病方面取得進展。
也許有一天生物學將為我們提供一種藥丸，可以重新調整我們的新陳代謝，使我們燃燒更多卡路里，或者重置我們內在的渴望，使我們更喜歡西蘭花而不是漢堡。但在那之前，最好的方法可能只是建立在50多年來開發的、並在數百項研究中證明有效的可靠的行為心理學方法之上。這些經過驗證的技巧正在透過新的研究進行改進，這些研究應該使它們對更廣泛的個體更有效，並且正在獲得關注。正如美國國立衛生研究院在其擬議的肥胖研究戰略計劃中所說：“研究結果正在產生關於影響飲食、身體活動和久坐行為的社會和行為因素的新的重要見解。”
我們是如何走到這一步的
肥胖和超重人群的絕望反映在每天從同行評審的科學期刊、暢銷書、報紙和部落格等不同來源湧入的大量建議中。我們對任何可以快速永久減肥的飲食技巧或噱頭的渴望似乎與我們對導致體重增加的豐富食物的渴望一樣無法滿足。我們公眾喜歡相信簡單的解決方案，媒體也迎合這種心理，在頭條新聞中大肆宣傳新的科學發現，彷彿它們是解決方案。
基於這些頭條新聞的科學發現有時似乎相互衝突，這無濟於事。例如，2010年《美國臨床營養雜誌》上的一項研究將體重減輕與乳製品攝入量增加聯絡起來，儘管2008年《營養評論》雜誌上的一項薈萃分析發現沒有這種聯絡。《職業與環境醫學雜誌》2010年發表的一篇論文假設工作壓力與肥胖之間存在聯絡，但同年《肥胖》雜誌上發表的另一份報告得出結論，兩者之間沒有相關性。部分問題在於，肥胖研究人員在某些方面類似於比喻中的盲人摸象：他們的個人研究結果只觸及了一個複雜難題的狹窄部分。
當將研究結果綜合起來考慮時，很明顯，肥胖問題不能歸結為吃某些種類的食物或採取其他簡單的行動。許多因素促成了這個問題。有些是環境因素——你朋友的飲食習慣，你家和你當地商店中最容易獲得的食物，你在工作中有多大的機會活動。另一些是生物學因素，例如儲存脂肪的遺傳傾向、更高的飽腹感閾值或更敏感的味蕾。經濟學和營銷也發揮著作用。垃圾食品比新鮮農產品便宜得多。食品公司是操縱我們的社會本性和我們的進化“程式”的大師，引導我們走向不健康但有利可圖的食物。這就是為什麼狹隘的“吃這個”之類的解決方案，像所有簡單的解決方案一樣，會失敗。
當我們進行節食和鍛鍊計劃時，我們依靠意志力來克服所有這些相對於我們的活動水平的過度飲食的推動力。我們指望變得更苗條和更健康的獎勵來讓我們堅持下去。當然，減肥確實有回報。不幸的是，時間對我們不利。隨著體重的減輕，我們變得更餓，產生更強烈的渴望，並且變得更加厭煩運動。與此同時，隨著我們的新陳代謝試圖透過變得更加吝嗇卡路里來補償這種剝奪，體重減輕不可避免地減慢。“進食的強化和幾個月後可能減肥的強化之間的差距是一個巨大的挑戰，”密蘇里大學研究肥胖的神經行為學家 SungWoo Kahng 說。
如果該計劃保持較少的懲罰性和更可靠的獎勵，我們更有可能堅持下去。有沒有辦法讓這種情況發生？
從生物學到大腦
迄今為止，透過飲食和鍛鍊來減輕至少適量體重並保持體重的最成功方法是採用專注於改變行為的計劃。行為方法經過數十年的測試，涉及在飲食和鍛鍊習慣中做出許多小的、可持續的調整，這些調整受到我們周圍的人和環境的提示和鼓勵。
支援行為減肥方法的研究可以追溯到半個多世紀前，哈佛大學心理學家 B. F. Skinner 發展了行為分析科學。該領域建立在科學家無法真正瞭解一個人大腦內部發生的事情的概念之上——畢竟，即使是功能性核磁共振成像，窺視大腦的最新技術，也是對認知和情感的粗略、高度可解釋的替代品，它將複雜電路中數十億神經元的詳細放電簡化為幾個色斑。但是研究人員可以客觀且可重複地觀察和測量身體行為以及行為發生的直接環境，從而使他們能夠識別環境與行為之間的聯絡。這通常包括試圖發現可能提示或觸發某些行為的事件或情況，並注意可能獎勵並因此加強某些行為或懲罰並因此抑制其他行為的因素。
行為干預的有效性已在許多疾病和問題行為中得到廣泛證實。《臨床兒童與青少年心理學雜誌》2009年的一項薈萃分析得出結論，“早期強化行為干預應成為自閉症兒童的首選干預措施”。美國預防服務工作組贊助的一項系統評價得出結論，即使是簡短的行為諮詢干預也能使酗酒者的飲酒量減少13%至34%，持續長達四年。研究發現，行為干預在減少口吃、提高運動表現和提高員工生產力等各種挑戰中都取得了成功。
為了對抗肥胖，行為分析師檢查相關的環境影響。哪些外部因素促使人們暴飲暴食或吃垃圾食品，哪些因素傾向於鼓勵健康飲食？在哪些情況下，他人的行為和評論會影響不健康的飲食？從長遠來看，什麼似乎能有效地獎勵健康飲食？什麼能加強積極的生活方式？早在20世紀60年代，以行為為重點的肥胖和飲食研究就認識到一些似乎與更大程度的減肥和保持體重相關的基本條件：嚴格測量和記錄卡路里、運動和體重；做出適度、漸進的改變，而不是劇烈的改變；食用均衡飲食，少吃脂肪和糖，而不是放棄主要的食物類別；設定明確、適度的目標；關注終生習慣，而不是短期飲食；尤其是參加小組，節食者可以在那裡獲得鼓勵以堅持他們的努力，並因這樣做而受到表揚。
如果這些策略在今天聽起來像是老生常談的常識性建議，那是因為自1963年以來，體重觀察者組織普及了它們，該組織成立的目的是為節食者提供支援小組。體重觀察者組織後來根據行為研究的發現添加了其他方法和建議，並將自己標榜為“行為矯正”計劃。“無論你減肥的細節如何，秘訣始終是改變行為，”體重觀察者組織前首席科學官 Karen Miller-Kovach 說。“做到這一點是一項可學習的技能。”
研究支援行為減肥方法。美國衛生與公眾服務部委託進行的2003年的一項審查發現，“諮詢和行為干預顯示出在至少一年內持續的少量至中等程度的體重減輕”——一年在減肥界是一個漫長的時期。《內科醫學年鑑》2005年發表的一項對八個流行的減肥計劃的分析發現，體重觀察者組織（當時處於2010年前的積分改革之前）是唯一有效的計劃，在研究的兩年內平均體重減輕了3%。與此同時，《美國醫學會雜誌》2005年的一項研究發現，體重觀察者組織以及 Zone 飲食（同樣建議均衡的蛋白質、碳水化合物和脂肪飲食）在幾種流行的飲食中實現了最高比例（65%）的一年飲食依從性，並指出“依從性水平而不是飲食型別是臨床益處的關鍵決定因素”。《兒科雜誌》2010年的一項研究發現，接受一年行為療法的超重兒童的身體質量指數（一種與體脂相關的身高體重關係）比對照組兒童下降了1.9至3.3個單位。《兒科》報告指出，“更有限的證據表明，這些改善可以在治療結束後12個月內保持。”
《肥胖》雜誌2010年的一項研究發現，國家非營利性行為減肥組織 Take Off Pounds Sensibly (TOPS) 的持續會員在調查的三年內保持了5%至7%的體重減輕。英國醫學研究委員會在2010年宣佈，其自身的長期研究表明，基於行為原則的計劃比其他方法更有可能幫助人們減輕體重並保持體重。（該研究由體重觀察者組織資助，但沒有其參與。）
然而，體重觀察者組織和其他廣泛銷售的計劃往往在招募全方位的行為技巧並根據個人的不同需求定製它們方面存在不足。他們不定期提供個人諮詢，不根據具體挑戰調整他們的建議，不評估會員家庭、工作場所或社群的環境因素，不向不參加會議的會員提供太多外展服務，也不阻止他們的會員追求快速、戲劇性、短期的減肥或限制食物類別。為了追求利潤，體重觀察者組織有時甚至在其營銷中溫和地迎合這些自我挫敗的觀念。“有些人加入我們是為了在高中同學聚會前減掉10磅，”Miller-Kovach 說。“他們實現了這個目標，然後就不來了。”
為了彌合這一差距，近年來，許多研究人員將注意力轉向改進、擴充套件和定製行為技巧，並取得了令人鼓舞的結果。例如，太平洋兒童與家庭協會（一個由特殊需求兒童診所組成的全國性團體）的首席臨床官 Michael Cameron 在同行評審的期刊上發表了20多篇文章，記錄了各種行為干預的有效性。Cameron 曾是哈佛醫學院教學精神病醫院的教員，他在2011年進行了一項為期一年的四人研究——行為分析師通常進行非常小的群體研究甚至單主體研究，以更密切地定製干預並觀察個體效果——其中受試者透過線上視訊會議與他會面以進行強化，在透過無線網路傳輸結果的秤上稱重，並最佳化他們的飲食，既降低卡路里密度，又解決個人食物偏好。他們最喜歡的食物被用作鍛鍊的獎勵。受試者減輕了8%到20%的體重，Cameron 說，他們和他研究之外合作的其他幾個人都保持了體重。
太平洋大學的行為分析師 Matt Normand 調查了更精確地跟蹤受試者卡路里攝入和支出的方法。他收集他們的食品購買收據，提供清單以記錄他們吃的東西，並使用計步器和其他裝置來測量他們的身體活動。然後，他每天向參與者提供詳細的卡路里流動賬戶。在一項已發表的研究中，Normand 表明，四分之三的受試者將卡路里攝入量降低到建議水平。
馬薩諸塞大學醫學院施賴弗中心的研究員 Richard Fleming 在《肥胖》雜誌上研究了鼓勵家長引導孩子做出更健康選擇的方法。他發現，除其他技巧外，親自向家長展示盤子上適當的食物份量大小很有幫助。Fleming 的另一個成功的技巧：讓孩子們在食品店挑選一份小零食——只要他們步行去那裡。“孩子們真的可以對積極活動的獎勵做出反應，”他說。
為什麼行為干預有效？麥吉爾大學管理學院的生活方式心理學和營銷研究員 Laurette Dubé 指出，我們目前所處的環境是，無處不在、精密的營銷努力利用了我們對感官滿足的需求以及我們對錯誤資訊的脆弱性。此外，我們在朋友、家人和同事身上觀察到的不良飲食和鍛鍊習慣會鼓勵我們效仿。本質上，行為干預旨在將這種環境重新配置為一個環境，在其中，我們對資訊、滿足感和社交鼓勵的需求被挖掘出來，以將我們拉向健康的食物和鍛鍊選擇，而不是遠離它們。“當我們以足夠的方式獲得正確的資訊時，我們更有可能抵制吃超過我們需要的食物的衝動，”Dubé 說。
改變政策
對於肥胖問題，沒有一種萬能的解決方案，無論是行為上的還是其他方面的。但是，儘管行為干預在針對個人進行定製時效果最佳，但像 TOPS 和體重觀察者組織這樣的大眾市場行為方法至少相當有效。為什麼更多的人沒有透過它們減肥？主要原因是人們根本不報名參加，通常是因為潛在的減肥者正在追逐時尚飲食或補充劑，或者已經讀到肥胖是鎖定在我們基因中的。體重觀察者組織是迄今為止最受歡迎的行為減肥計劃，在北美只有60萬參加會議的會員。這意味著在美國，每100個肥胖者中不足1人，每200個超重者中約有1人參加正式的行為矯正計劃。
然而，公共政策可能正在改變。美國衛生局局長辦公室和疾控中心都公開支援行為方法，將其作為正在進行的肥胖戰爭的主要武器。第一夫人米歇爾·奧巴馬的“讓我們動起來”反對兒童肥胖運動幾乎完全包括尋找方法來鼓勵兒童吃低熱量食物，變得更加活躍，並享受這樣做。舊金山2010年禁止在兒童快餐中贈送免費玩具的禁令表明，更多官員可能準備向食品行業施壓，要求其放鬆基本上是支援肥胖的營銷策略。為了鼓勵貧困、超重社群的人們購買更健康的食物，白宮已提議補貼水果和蔬菜的成本。
從另一個方向著手，紐約市前市長邁克爾·布隆伯格倡導修改食品援助計劃，以限制購買高糖飲料，並支援該市衛生委員會透過的禁止超大份量含糖蘇打水的禁令。2014年，加利福尼亞州伯克利市的選民批准對這類飲料徵收每盎司1美分的附加稅。紐約市還向低收入家庭提供在農貿市場購買農產品的代金券，並向商店提供獎勵以提供更健康的食物。
增加行為療法的可及性也會有所幫助。許多超重的人可能只需要線上行為監測、支援和進度共享工具，這些工具在研究中已被證明具有中等程度的有效性。其他人可能需要更密集、更個性化的干預，例如 Cameron 正在開發的干預。鑑於肥胖尤其困擾經濟弱勢群體，這些計劃的費用可能必須由政府和醫療保健保險公司大量補貼。每週與行為治療師進行一次50美元的療程，一年將花費2500美元，略高於肥胖每年給社會和醫療帶來的7000美元成本的三分之一——而這些療程可能只需要一兩年就可以建立新的、永久的飲食和鍛鍊習慣，而節省的費用將持續一生。
現在判斷公眾是否會接受政府推動其做出更健康選擇的努力還為時過早。舊金山禁止快樂兒童餐玩具的禁令最初遭到市長的否決，以回應憤怒的反應。“讓我們動起來”運動將更健康的食物帶入學校食堂的努力受到了某些人的強烈批評，認為其過度干預。法院駁回了紐約市禁止大杯蘇打水的禁令。選民們拒絕了舊金山和大多數其他提出高熱量飲料稅的城市和州的稅收。
即使這些努力最終在全國範圍內全面實施，也無法確定它們是否會顯著減少肥胖。目前的肥胖率遠遠超過地球上以往任何時候所見，因此大規模的解決方案必然是一場大規模行為改變的實驗。但研究表明，這樣一場宏大的實驗將是我們解決肥胖問題的最佳機會，並且有理由對它會成功抱有希望。鑑於越來越多的科學家、公共政策專家和政府官員似乎渴望啟動它，我們很可能在本十年內獲得早期發現。