在過去半個世紀裡，心理治療研究蓬勃發展，數千項研究證實了其對廣泛臨床問題的積極影響，包括抑鬱症、焦慮症、飲食失調和性功能障礙。然而，近年來，關於是否以及如何將這些發現付諸實踐的激烈爭議爆發，進一步擴大了“科學家-實踐者差距”，這是幾十年來一直隔閡許多研究人員和心理治療師的鴻溝。
當前的辯論集中在經驗支援療法（EST）日益增長的應用上，這些療法是針對特定問題的特定療法——例如，抑鬱症和貪食症——符合某些標準（例如，一定數量的良好設計的研究表明治療有效）。支持者歡迎 EST，因為它們為患者提供了明確的指導，並提供了明確的治療管理手冊。批評者在許多方面對 EST 提出了尖銳的質疑，即它們的研究基礎是否充分，它們的一刀切方法是否能夠滿足個體患者的需求，以及它們的重點應該是主要緩解症狀痛苦還是改變潛在的性格和脆弱性。
辯論的解決對心理治療患者尋求和接受的治療具有重要意義。2005 年發表的一項針對近 10,000 名成年人的調查顯示，每年有四分之一的美國人符合心理障礙的診斷標準，並且略低於一半的美國人在一生中會患上心理障礙 [參見 Jamie Talan 的“一半人患有精神疾病”，頭條新聞；大眾科學，第 16 卷，第 3 期；2005 年]。
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在我們撰寫這篇文章之前，我們中的一位（阿科維茨）曾對 EST 持高度批評態度（儘管不反對將心理治療置於更科學的基礎之上）。我們中的另一位（利林菲爾德）一直是 EST 的堅定擁護者。最終，我們在關於研究在指導臨床實踐中的適當作用的許多方面找到了相當大的共同點。在這篇文章中，我們希望為調和對 EST 的對立觀點邁出適度的一步。
奠定基礎
五十年前，現代心理治療研究的基礎剛剛奠定。一位 1950 年會議的參與者在評論時，只帶有一點開玩笑的意味：“心理治療是一種未定義的技術，應用於未指定的問題，結果不可預測。對於這種技術，我們建議進行嚴格的培訓。”
僅僅兩年後，一位名叫漢斯·艾森克 (Hans Eysenck) 的著名英國心理學家在一篇里程碑式的論文中質疑了談話療法的科學基礎——斷言它與不治療的效果沒有區別。研究人員很快接受了艾森克的挑戰，隨後幾十年來的數千項研究最終證明，心理治療確實可以幫助許多患者。但哪些療法最有效，針對哪些問題？進一步的研究尋求答案。
1995 年，美國心理學會 (APA) 一個部門的工作組，由波士頓大學心理學家大衛·H·巴洛 (David H. Barlow) 擔任主席，釋出了第一份關於 EST 的初步標準的報告，以及符合這些標準的療法清單。目前的工作組清單在今天被廣泛使用，尤其是在未來臨床心理學家接受教育的大學環境中 [參見第 47 頁的方框]。
我們應該注意到，該清單僅說明一項治療是否在對照研究中被發現有效，但不一定在實驗室外的臨床實踐中有效。大多數實驗都檢查了認知行為療法；精神分析、人本主義和綜合方法受到的研究關注較少 [參見第 48 頁的方框]。如果一種治療方法不在清單上，則意味著兩種情況之一：要麼研究表明該治療方法無效，要麼尚未對其進行測試，因此我們不知道它是否有效。超過 500 種“品牌”的心理治療方法都不在 EST 清單上，因為它們屬於第二類。
支援 EST 的理由
倡導者提出了支援特定疾病有效療法清單的三個主要論點：它可以保護患者免受邊緣心理治療的侵害，它可以使精神健康消費者能夠為其護理做出適當的選擇，並且它有助於培訓未來的治療師。
首先，近年來，消費者受到似乎無窮無盡的各種時髦療法的困擾 [參見第 49 頁的方框]。儘管科學支援不足——有時甚至是徹底的反駁——但一些邊緣療法仍在廣泛使用。例如，20 世紀 90 年代對博士級治療師的調查表明，大約四分之一的人經常使用兩種或多種恢復記憶技術。在 20 世紀 90 年代被科學研究否定後，促進溝通在某些社群仍然很流行。管理危機事件簡報的諮詢師人數成千上萬；在 9 月 11 日恐怖襲擊事件發生後，僅亞特蘭大的一家危機事件簡報機構就向 200 家公司派遣了治療師。所有這些治療方法都被發現無效甚至有害。一些研究發現，例如，危機事件簡報增加了創傷暴露個體患創傷後應激障礙的風險。EST 清單使管理這些和其他可疑技術的從業人員更難聲稱他們正在科學地運作。
其次，EST 清單使患者受益，因為它透過向他們提供有關哪些治療方法已被證明有效的資訊，使他們能夠更好地為其護理做出明智的選擇。就像食品和藥物管理局的批准藥物清單一樣，EST 清單執行質量控制功能。它為託管式醫療機構和醫療保健機構提供了類似的目的，這些機構希望就應報銷哪些治療方法以及不應報銷哪些治療方法做出科學的決定。透過將舉證責任放在治療方法的支持者身上，以證明其有效性，EST 清單有助於確保推廣給公眾的療法符合基本標準。
第三，EST 清單可以改善臨床心理學、社會工作和其他精神健康領域研究生的教育和培訓。龐大的心理治療研究文獻通常令人困惑和矛盾；如果沒有這樣的清單，新手臨床醫生就沒有明確的研究指導，說明應該管理哪些治療方法以及應該避免哪些治療方法。
反對 EST 的理由
批評者回應了四個擔憂：EST 研究結果可能不適用於“現實世界”中實踐的心理治療；該清單可能偏向認知行為療法；EST 對心理治療的看法狹隘；並且此類清單強調的技術可能不是治療性改變的關鍵成分。
首先，批評者批評 EST 的“經驗支援”背後的科學及其對臨床實踐的適用性。“對這些科學治療的崇拜已經對實踐中的客戶造成了破壞，因為這些方法很少告訴您如何解讀真正複雜的人，他們實際上是來接受治療的，”貝勒醫學院的精神病學家格倫·O·加巴德在 2004 年的紐約時報文章中說。
為了滿足良好研究的要求，即尋求消除任何可能混淆結果的變數，研究人員必須犧牲許多實踐心理治療師認為重要的東西。EST 手冊通常嚴格限制治療師根據客戶的需求調整治療的靈活性，從而導致一刀切的方法。研究人員以確保診斷感興趣的“純”組為名，拒絕多達 90% 的最初招募的受試者。因此，這些研究的參與者通常僅代表實際實踐中可能看到的一小部分人。
EST 清單的全有或全無性質也受到了批評。透過將治療方法分為經驗支援或不支援，該清單遺漏了潛在有用的資訊，例如不同 EST 療法的有效程度。此外，許多 EST 療法具有適度甚至相對較弱的效果。也就是說，它們使許多客戶略有改善或根本沒有幫助，並且復發的可能性很高。將此類療法稱為“經驗支援”是否合理？
2001 年，埃默裡大學的心理治療研究人員德魯·韋斯頓 (Drew Westen) 和舊金山退伍軍人事務醫療中心的凱瑟琳·M·諾沃特尼 (Catherine M. Novotny) 發表了對大量抑鬱症和某些焦慮症有效性研究的分析。他們檢查的大多數療法都是認知行為療法的變體。他們的發現揭示了一個半滿半空的杯子。從積極的一面來看，他們瞭解到 51% 的抑鬱症患者和 63% 的驚恐障礙患者明顯好轉或不再有症狀。但是，如果我們認識到許多已經好轉的患者在治療結束時仍然表現出症狀，而另一些患者根本沒有得到幫助，那麼杯子似乎更空。如果我們包括退出治療的人，成功率會大幅下降。此外，隨訪研究顯示覆發率很高。例如，在完成治療的抑鬱症患者中，只有 37% 的人在一到兩年後仍然好轉。
其次，一些批評家認為，EST 療法偏向於認知行為技術。對精神分析和人本主義療法研究的回顧表明，其積極作用與認知行為療法大致相當。儘管對這些療法的研究少於對認知行為療法的研究，但它們在 EST 清單中的代表性不足引發了偏見問題。
第三，EST 幾乎完全關注症狀和痛苦，而忽略了導致人們尋求治療的其他重要因素。這些考慮因素包括症狀消失後仍然存在的傾向、脆弱性和人格特徵。許多心理治療師認為，在治療中關注這些型別的問題很重要，以提高客戶的生活質量並幫助降低復發的可能性。EST 對標準化技術的強調同樣忽略了不僅個體的獨特性，而且治療師-客戶關係的有益力量。
第四，EST 清單強調的技術可能不是在許多情況下產生變化的原因。大多數比較兩種或多種療法有效性的研究發現，它們都做得差不多好。這種令人驚訝的結果被稱為“渡渡鳥判決”，以愛麗絲夢遊仙境中的渡渡鳥命名，渡渡鳥（在賽跑之後）宣佈“每個人都贏了，所有人都必須獲得獎品”。心理治療研究人員激烈地爭論渡渡鳥判決的含義。一些人認為，療法之間存在實際的重要差異，但研究設計中的問題掩蓋了這些差異。這些問題包括小樣本和已比較的療法範圍有限。各種療法的平均結果可能沒有差異，但也可能某些客戶使用一種療法效果更好，而另一些客戶使用另一種療法效果更好。
還有其他研究人員接受了渡渡鳥判決並試圖解釋它。一種解釋表明，治療性改變更多地是由療法共享的“共同因素”引起的，而不是由特定技術引起的。這些因素包括灌輸希望和提供可信的理論依據以及相關的治療“儀式”，這可以使客戶感到他們正在採取積極行動來解決他們的問題。這種觀點也強調了治療師-患者關係的治癒力量。
未來方向
EST 運動成功地將循證實踐的重要性明確地提上了臨床心理學的議程。然而，由於 EST 清單存在許多內在問題，因此，它們可能更適合作為幫助該領域走向科學知情實踐的催化劑，而不是作為最終定論。
最近的一些有希望的提案試圖改進或取代 EST，同時保留其對循證實踐的強調。其中一項來自新墨西哥大學心理學家威廉·R·米勒 (William R. Miller) 的工作。米勒構建了一個酒精中毒所有研究療法的清單，按研究質量和效果大小對其進行排名。他的方法提供了關於所有研究療法的所有相關資訊的訪問許可權，而不僅僅是那些符合 EST 清單納入的全有或全無標準的療法。
其他人建議我們尋求基於經驗的“改變原則”，而不是經驗支援的療法。例如，反覆暴露於恐懼的物體和事件是大多數有效焦慮症治療方法的核心原則。治療師可以得出許多靈活實施改變原則的方法來適應客戶，而不會受到特定技術或手冊的約束。與此類似，其他人最近建議我們關注“經驗支援的關係因素”，例如治療師的共情和溫暖。但是，關於哪些改變或關係原則應被視為經驗支援，目前尚未達成充分的共識。
由前 APA 主席羅納德·F·萊萬特 (Ronald F. Levant) 任命的委員會提出了 EST 的另一種替代方案。這個概念被稱為循證實踐，已在醫學的許多領域得到廣泛採用。在 2005 年的政策宣告中，APA 委員會將循證實踐定義為“將最佳可用研究與臨床專業知識相結合，並結合患者特徵、文化和偏好”。
“最佳可用研究”一詞比僅基於心理治療研究的證據廣泛得多。它涵蓋了整個心理學領域的研究，包括人格、精神病理學和社會心理學。“臨床專業知識”與不直接與研究相關但被認為可以促進積極治療結果的治療師能力有關。這些能力為與客戶建立治療關係以及制定和實施治療計劃提供了資訊。最後，納入客戶特徵、文化和偏好表明了根據個人調整治療的重要性。
儘管這份 APA 報告是解決一些爭議的崇高努力，但其長期影響仍不清楚。許多 EST 支持者對採用“最佳可用研究”的建議感到不滿，認為它與 EST 的具體性相比過於模糊，幾乎沒有價值。許多 EST 倡導者也反對將臨床專業知識納入循證實踐的定義中。
鑑於 EST 的缺點及其現有的替代方案，顯然該領域才剛剛開始納入循證實踐。然而，我們可以開始看到有希望的立場的廣泛輪廓，這些立場不像早期的立場那樣教條。這些趨勢可能有助於緩解研究人員和實踐者的合理擔憂。最終，我們認為該領域必須超越 EST 的狹隘定義，轉向彌合研究人員和實踐者之間差距的觀點。畢竟，無論他們的差異可能是什麼，難道所有臨床心理學家不都在尋求更好的方法來幫助困擾的人們感到更快樂並過上充實的生活嗎？
（作者）哈爾·阿科維茨和斯科特·O·利林菲爾德希望為圍繞經驗支援療法的有爭議的討論帶來一些見解。阿科維茨是亞利桑那大學心理學副教授，曾擔任心理治療整合雜誌的編輯。他曾兩次獲得亞利桑那州心理學會頒發的傑出心理學實踐貢獻獎和傑出心理學科學貢獻獎。利林菲爾德是埃默裡大學心理學系副教授，曾任臨床心理學科學學會主席和精神健康實踐科學評論編輯。
（延伸閱讀）
偉大的心理治療辯論：模型、方法和發現。布魯斯·E·萬波爾德。勞倫斯·厄爾巴姆聯合出版社，2001 年。
精神健康中的循證實踐：關於基本問題的辯論和對話。由約翰·C·諾克羅斯、L·E·博伊特勒和 R·F·萊萬特編輯。美國心理學會出版社，2005 年。