2006年，在伊拉克戰爭最血腥的時期，佛蒙特州國民警衛隊上尉馬特·史蒂文斯從伊拉克拉馬迪的軍事服役歸來後不久，開始對創傷後應激障礙（PTSD）產生疑問。史蒂文斯的問題不是他患有PTSD。而是他開始對PTSD產生懷疑：這種疾病是真實存在的，但作為一種診斷，他認為它被過度延伸，甚至是危險地過度延伸。
史蒂文斯領導著一個由800名士兵組成的裝甲旅的醫務人員，他的團隊幾乎每天都在為美國大兵和伊拉克公民提供醫療救助。他目睹了可怕的事情。回到家後，他說他也有過“晚上醒來後就清楚自己無法再次入睡”的經歷。
他並不感到驚訝：“我預料人們回來後會做一段時間的噩夢。” 但當他跟蹤他在美國的部隊時，他看到部隊受到了更廣泛的文化和醫療文化的歡迎，尤其是在退伍軍人事務部（VA），後者似乎本能地將糟糕的記憶、噩夢和任何其他痛苦跡象視為PTSD的指標。
支援科學新聞報道
如果您喜歡這篇文章，請考慮透過以下方式支援我們屢獲殊榮的新聞報道： 訂閱。 透過購買訂閱，您正在幫助確保未來能夠繼續講述關於塑造我們當今世界的發現和想法的具有影響力的故事。
史蒂文斯說：“臨床醫生沒有將少數真正患有PTSD的人與那些正在經歷抑鬱、焦慮或社交和重新融入社會問題，或者只是需要一些時間才能克服困難的人區分開來。” 他擔心，許多這些人正在被拉入治療和殘疾制度，這將使他們陷入大腦重新佈線、精神永久受困的自我實現的願景中。
史蒂文斯現在是一名少校，在擔任醫師助理的同時仍在預備役服役，他在擔心PTSD的影響範圍方面絕非孤身一人。 在過去五年左右的時間裡，關於PTSD的概念基礎和發病率的長期存在的學術辯論已經開始沸騰。 它現在正在分裂創傷心理學的實踐，並攪動軍事文化。 最初由軍事歷史學家和少數心理學家提出的批評，現在由廣泛的專家提出，實際上是心理學、精神病學和流行病學領域的巨頭。 他們包括哥倫比亞大學的羅伯特·L·斯皮策和邁克爾·B·弗斯特，他們負責監督美國精神病學協會《精神疾病診斷與統計手冊》的最後兩個版本，《DSM-III》和《DSM-IV》；約翰·霍普金斯大學精神病學系前主任保羅·麥克休；密歇根州立大學流行病學家內奧米·佈雷斯勞；以及哈佛大學心理學家理查德·J·麥克納利，他是記憶和創傷動力學領域的權威，也許是最有力的批評家之一。 他們斷言，PTSD的診斷標準代表了一個有缺陷的、過時的結構，它已被嚴重過度延伸，以至於經常將抑鬱症、焦慮症甚至正常的適應性誤認為是一種獨特的、特別頑固的疾病。
這種縮小PTSD定義及其應用範圍的努力，可能會影響數十億美元的支出、精神病學的診斷框架、龐大的治療和殘疾基礎設施的有效性，以及最重要的是，數十萬美國退伍軍人和其他PTSD患者的精神健康和未來生活。 阻礙改革的是傳統觀念、根深蒂固的文化抵制和創傷心理學的基本概念。 儘管如此，正如斯皮策最近所說，現在是“將PTSD從自身中拯救出來”的時候了。
撒大網
批評家說，PTSD的過度診斷體現在數字上，首先是關於PTSD患病率的開創性研究，即1990年全國越南退伍軍人調整調查（NVVRS）。 NVVRS於1988年調查了1000多名越南退伍軍人，報告稱當時有15.4%的人患有PTSD，自戰爭以來，有31%的人在某個時候患有PTSD。 從那時起，31%一直是退伍軍人中PTSD發病率的標準估計值。
然而，在2006年，哥倫比亞大學流行病學家布魯斯·P·多倫溫德希望解決關於這項研究的揮之不去的問題，重新計算了這些數字。 當他剔除記錄不佳的診斷時，他發現1988年的發病率為9%，終生髮病率為18%。
麥克納利對多倫溫德的細緻工作表示普遍讚賞。 然而，在研究發表後不久，麥克納利斷言，多倫溫德的數字仍然過高，因為他將那些只有輕微、亞診斷症狀的退伍軍人，即被評為“總體功能良好”的人，也算作PTSD病例。 如果只包括那些患有“臨床上顯著損害”的人——大多數精神疾病的診斷和保險賠償通常要求的水平——那麼發病率會進一步下降，調查時為5.4%，終生為11%。 最終患上PTSD的不是三分之一的退伍軍人，而是九分之一，並且在任何特定時間只有十八分之一的人患有PTSD。 換句話說，NVVRS似乎將越南退伍軍人的PTSD發病率誇大了近300%。
麥克納利說：“毫無疑問，PTSD是真實存在的。” “但是，作為一種診斷，PTSD已經變得如此臃腫和過度延伸，如此成為文化的一部分，以至於我們幾乎肯定會將其他問題誤認為是PTSD，從而誤診誤治。”
PTSD被過度診斷的觀點似乎與軍事和退伍軍人事務部抵制承認PTSD的報告相矛盾——拒絕PTSD診斷和殘疾福利、軍事臨床醫生解僱士兵而不是治療他們，以及中東戰爭退伍軍人自殺人數令人不安地增加。 然而，這兩種趨勢是一致的。 自2000年以來，退伍軍人事務部的PTSD病例數量增加了一倍多，主要是由於新診斷出的越南退伍軍人。 對現役士兵和最近退伍軍人的不良和不穩定的反應，一些人很快被拉入PTSD治療，另一些人則受到勸阻或拒絕，這可能是超負荷系統驚慌失措的表現。
批評家說，徹底改革診斷和退伍軍人事務部的護理系統，將確保為真正的PTSD患者以及被誤診的患者提供更好的護理。 但潛在的改革者面臨著激烈的反對。 麥克納利指出，“這種論點往往真的會激怒一些人。” 退伍軍人給他傳送恐嚇電子郵件。 同事們指責他不尊重退伍軍人、無視痛苦、低估戰爭的代價。 南卡羅來納大學創傷學家、國際創傷應激研究學會（ISTSS）前主席迪恩·G·基爾帕特里克曾基本上稱麥克納利為騙子。
一個有問題的診斷
最新版本《DSM-IV》（1994年出版）將PTSD定義為存在三種症狀群：透過噩夢或閃回重新體驗；透過麻木或退縮來回避；以及過度喚醒，表現為對威脅生命的事件做出反應而出現的易怒、失眠、攻擊性或注意力不集中。[要檢視相關側邊欄，請購買數字版]。
這種定義的構建是可疑的。 首先，與創傷事件的聯絡使PTSD在複雜的精神病學診斷中幾乎是獨一無二的，因為它是由外部原因定義的，這也使它具有獨特的爭議性，因為這種聯絡實際上是與事件的記憶聯絡在一起的。 當PTSD於1980年首次新增到《DSM-III》時，創傷性記憶被認為是實際事件的相當忠實的記錄。 但正如那以後的研究反覆表明的那樣，記憶是非常不可靠和可塑的。 我們經常在記憶中新增或刪除人物、細節、設定和動作。 我們混淆、捏造和編輯。
在華盛頓大學記憶研究員伊麗莎白·F·洛夫特斯的一項研究中，四分之一的成年人被告知他們小時候在購物中心迷路了，他們開始相信這是真的。 有些人甚至在詭計被揭穿後仍然堅持認為事件發生了。 隨後，大量研究證實，這種虛假記憶很常見[參見伊麗莎白·F·洛夫特斯的“製造虛假記憶”；《大眾科學》，1997年9月]。
士兵也無法倖免於這種趨勢。 20世紀90年代，康涅狄格州紐黑文的退伍軍人醫院的一項研究詢問了59名海灣戰爭退伍軍人，在他們返回後一個月和兩年後再次詢問了他們的經歷。 研究人員詢問了19種特定型別的潛在創傷事件，例如目睹死亡、失去朋友和看到他人毀容。 兩年後，70%的退伍軍人報告了至少一起他們在返回一個月後沒有提及的創傷事件，24%的退伍軍人首次報告了至少三起此類事件。 而回憶起最多“新記憶”的退伍軍人也報告了最多的PTSD症狀。
在麥克納利看來，這些結果表明，一些經歷“遲發性”PTSD的退伍軍人，可能將抑鬱症、焦慮症或其他微妙疾病的症狀歸因於一段被詳細闡述並賦予新意義，甚至是在無意識中捏造的記憶。
麥克納利說：“這與玩弄手段或鑽制度漏洞或有意識地尋求同情無關。” “我們都會這樣做：我們用敘事的方式塑造我們的生活，這有助於我們理解它們。 一個生活艱難的退伍軍人可能會回憶起一段創傷，這段創傷可能實際上並沒有對他造成創傷，也可能造成了創傷，但一切都變得有意義了。”
為了使PTSD的診斷更加嚴謹，一些人建議，血液化學、腦成像或其他測試可能能夠檢測到該疾病的生理特徵。 一些對PTSD患者群體應激激素的研究表明，他們與正常受試者存在差異，但正常組和PTSD組之間的重疊非常大，使得個體特徵對於診斷毫無用處。 腦成像也存在類似的侷限性，PTSD中的異常動態與抑鬱症和焦慮症的異常動態高度重疊。
由於記憶不可靠，生物標誌物難以捉摸，因此診斷取決於臨床症狀。 但正如2007年的一項研究明確表明的那樣，PTSD的症狀特徵與潛在的生物標誌物一樣難以捉摸。 哈佛大學麥克萊恩醫院的精神病學家J·亞歷山大·博德金分別對90名臨床抑鬱症患者進行了PTSD症狀和創傷篩查，然後比較了結果。 首先，他和一位同事使用標準化的篩查訪談來評估症狀。 然後，另外兩位PTSD診斷醫師在不瞭解症狀報告的情況下，使用了另一次標準訪談來檢視哪些患者曾經歷過符合《DSM-IV》標準的創傷。
如果PTSD是由創傷引起的，那麼有PTSD症狀的患者應該有創傷史，而有創傷史的人應該表現出更多的PTSD。 但事實並非如此。 儘管症狀篩查將90名患者中的70名評為PTSD陽性，但創傷篩查僅發現54名曾遭受創傷：診斷出的PTSD“病例”多於經歷過創傷事件的人。 當博德金一對一地比較診斷結果時，情況變得更糟。 如果PTSD需要創傷，那麼54名暴露於創傷的患者應該佔70名PTSD陽性患者的大部分。 但是，有PTSD症狀的患者在創傷陽性組和創傷陰性組中分佈均勻。 PTSD發生率與創傷發生率之間沒有關係。 博德金觀察到，這是一種“科學上不可接受的情況”。
更實際地說，正如麥克納利指出的那樣，“要提供最佳治療，您必須做出正確的診斷。”
對於症狀由創傷引起的患者，最有效的治療方法是基於暴露的認知行為療法（CBT），該療法專注於透過反覆、受控地暴露於特定的創傷記憶來改變對該記憶的反應。 麥克納利說：“而且它有效。” “如果患有真正PTSD的人去找那些在這方面做得非常好的人，他們很有可能好轉。” 相比之下，抑鬱症的CBT教會患者識別功能失調的思維和情緒迴圈，並對正常的、當今的事件做出新的反應。 麥克納利說：“如果一個抑鬱症患者對自己的問題採取PTSD的解釋，並接受基於暴露的CBT，你就會錯過機會。” “您將花費時間追逐這段記憶，而不是處理患者誤解當前事件的方式。”
更復雜的是，最近的研究表明，伊拉克士兵常見的炸彈爆炸造成的創傷性腦損傷產生的症狀與PTSD幾乎無法區分。 又一組重疊的症狀。
華盛頓大學精神病學家傑拉爾德·M·羅森說：“重疊問題讓我非常擔憂，他曾與PTSD患者進行過廣泛合作。” “我們必須問問自己，我們是怎麼走到這一步的。 我們必須問問自己，‘透過做出這個診斷，我們獲得了什麼？’”
致殘狀況
當羅森詢問收益時，他想到的是臨床醫生。 但是，退伍軍人透過PTSD診斷獲得了什麼？ 當然，人們會希望它能獲得有效的治療和支援。 但事實並非如此。 在平民人群中，三分之二的PTSD患者對治療有反應。 但正如心理學家克里斯托弗·弗魯赫指出，他從20世紀90年代初到2006年為退伍軍人事務部研究和治療PTSD，“在退伍軍人事務部對戰鬥退伍軍人進行的兩項最大規模的研究中，沒有一項顯示出治療效果。 從退伍軍人事務部接受PTSD治療的退伍軍人，其病情好轉的可能性並不比他們自己好轉的可能性更高。”
弗魯赫說，原因是PTSD概念的變幻莫測與退伍軍人事務部的殘疾制度之間的衝突，在這種制度中，每項福利似乎都是為了阻止康復而設計的。
第一項福利是醫療保健。 PTSD是迄今為止最容易被宣佈為“與服役有關”的精神健康診斷，這種 designation 通常意味著幾乎沒有或沒有護理與廣泛、持久的健康保險之間的差異。 與服役有關的 designation 還使退伍軍人有資格獲得每月高達 3,000 美元的殘疾賠償金。 這種聯絡可能解釋了為什麼大多數從退伍軍人事務部接受 PTSD 治療的退伍軍人報告症狀惡化，直到他們被指定為 100% 殘疾，此時他們對退伍軍人事務部精神健康服務的使用量下降了 82%。 這也可能有助於解釋為什麼，儘管創傷事件導致 PTSD 的風險隨著時間的推移而降低，但申請 PTSD 殘疾賠償的越南退伍軍人人數在 1999 年至 2004 年間幾乎翻了一番，導致 PTSD 殘疾賠償總額每年超過 40 億美元。
也許最災難性的是，這些付款只有在您生病時才會繼續。 因為與失去一條腿的退伍軍人不同，患有 PTSD 的退伍軍人一旦康復或開始工作，就會失去殘疾福利。 整個系統似乎旨在鼓勵慢性殘疾。 弗魯赫說：“在我花在退伍軍人事務部 PTSD 診所的幾年裡，我想不出有哪個 PTSD 患者因為病情好轉而停止治療。 但問題不在於退伍軍人。 問題在於，退伍軍人事務部的殘疾制度現在已經有 60 年的歷史了，它忽視了我們對復原力、期望的力量以及激勵和抑制作用的所有干預研究。 有時我認為他們應該把它炸掉，重新開始。” 但是用什麼來重新開始呢？
澳大利亞 PTSD 研究員和臨床醫生理查德·A·布萊恩特建議採用更類似於澳大利亞的殘疾制度。 在戰鬥中受傷的澳大利亞士兵每月可獲得 300 至 1,200 美元的終身“非經濟性”殘疾賠償金。 如果受傷使他無法工作，他還將獲得“喪失能力”賠償金，以及職業培訓和幫助尋找工作。 最後一個關鍵特徵是，一旦他重返工作崗位，他將保留所有這些福利兩年。 在此之後，喪失能力賠償金將在五年內逐漸減少至零。 但非經濟性賠償金——一種經濟上的紫心勳章——將永遠持續下去。 並且像所有澳大利亞人一樣，士兵可以獲得終身免費醫療保健。 澳大利亞退伍軍人回家後所面對的支援系統與我們的截然不同：他們的是一個他們可以攀登的腳手架。 我們的則是一個低垂的“安全網”，很容易困住任何掉進去的人。
兩種攜帶步槍的方式
當士兵回家時，他必須嘗試將他的戰爭經歷與他以前的身份以及他返回的社會和家庭協調起來。 他必須參與心理學家蕾切爾·耶胡達所說的“重新語境化”，她在布朗克斯退伍軍人醫院研究 PTSD，這是將創傷融入正常體驗的過程。 這也是我們在遭受分手、失業或親人去世時都在不同程度上做的事情。 最初，這件事似乎是不可思議的異常。 然後，我們慢慢地接受創傷，將其作為複雜的生活背景的一部分。
馬特·史蒂文斯少校認識到，這種調整可能需要時間。 即使在家兩年後，戰爭仍然佔據著他的夢境。 例如，有時他夢見自己做著完全正常的事情，同時攜帶他的戰鬥步槍：“有一天晚上，我夢見我和妻子在觀鳥。 當我們看到一隻鳥時，她會舉起她的雙筒望遠鏡，而我會舉起我的步槍，透過瞄準鏡觀察這隻鳥。 沒有想過要射擊它。 只是我觀察鳥的方式。”
將史蒂文斯的夢解讀為 PTSD 的症狀，表達恐懼、過度警覺和迴避，這很容易。 然而，它也可以被視為證明他在重新語境化他的經歷方面取得了成功：使曾經用槍的人與不再用槍的人和解。
斯皮策、麥克納利、弗魯赫和其他批評家說，將 PTSD 從自身中拯救出來，將需要類似的轉變，即將大多數戰後痛苦視為正常（如果痛苦的話）癒合的一部分，而不是一種疾病。 這種轉變首先需要修訂目前正在為計劃於 2012 年釋出的新版 DSM-V 審查的 PTSD 診斷標準，使其考慮到記憶的不可靠性，並更好地區分抑鬱症、焦慮症和恐懼症與真正的 PTSD。 精神健康評估需要類似的修訂，以便它們能夠檢測到真正的病例，而不會導致患者將創傷敘事強加於其他精神健康問題。 最後，國會應該用一種循證方法取代退伍軍人事務部的殘疾制度，消除阻礙康復的因素，甚至更進一步，為所有戰鬥退伍軍人（無論是否受傷）提供終身醫療保健。
這些改變在一個抵制任何 PTSD 不是戰鬥的常見甚至不可避免的後果的暗示的文化中很難推銷。 大多數人將 PTSD 的恐怖誤認為其普遍性，認為 PTSD 是流行病，而忽略了所有相反的證據。
退伍軍人事務部研究員查爾斯·米利肯領導並於 2007 年發表的對從伊拉克返回計程車兵進行的最大規模縱向研究似乎證實，我們應該預計 PTSD 的發病率會很高。 該研究調查了戰鬥部隊在部署返回後立即以及大約六個月後的情況，發現大約 20% 的人在症狀上“有 PTSD 風險”。 但在首次調查中報告症狀的人中，一半在第二次調查中有所改善，許多最初聲稱幾乎沒有或沒有症狀的人後來報告了嚴重症狀。 早期的“症狀”有多少隻是正常的調整？ 後期的症狀有多少是將創傷敘事強加於其他問題？
史蒂文斯本人確信，這些篩查將許多正在經歷正常調整的人誤認為有 PTSD 的危險。 即使是他，儘管在工作、家庭和社會中表現良好，但在兩次調查中都呈陽性； 換句話說，他是 20% 的高危人群之一。 最後，奇怪的是，兩次篩查都錯過了大約 75% 的實際尋求諮詢的人——這一發現進一步引發了人們對評估準確性的懷疑。 然而，這項研究受到了突出的媒體報道，強調 PTSD 發病率可能被嚴重低估了。
幾個月後，另一項研究——第一項跟蹤大量士兵在伊拉克和阿富汗戰爭中經歷的研究——提供了更清晰、更一致的畫面。 該研究由美國海軍研究員泰勒·史密斯領導，並在《英國醫學雜誌》上發表，監測了 2001 年至 2006 年間 50,000 名美國士兵的精神健康和戰鬥暴露情況。 研究人員特別注意將症狀與戰鬥暴露型別聯絡起來。 在前往伊拉克或阿富汗的約 12,000 名士兵中，4.3% 的人出現了診斷級別的 PTSD 症狀。 在有戰鬥暴露的人中，發病率約為 8%，在沒有暴露的人中，發病率約為 2%。
這些數字約為米利肯發現的發病率的四分之一。 但它們與英國伊拉克戰爭退伍軍人中觀察到的 PTSD 發病率以及麥克納利計算的越南退伍軍人發病率非常接近。 與米利肯研究的對比，以及與英國發病率和麥克納利的 NVVRS 計算的一致性，本應使史密斯研究成為重大新聞。 然而，媒體、退伍軍人事務部和創傷心理學界幾乎完全忽略了這項研究。 麥克納利諷刺地指出，“沉默震耳欲聾”。
這種沉默可能僅僅是好訊息被忽視了。 然而，它支援了麥克納利的觀點，即我們對創傷有一種文化痴迷。 這種選擇性的關注也支援了軍事歷史學家和 PTSD 批評家本·謝潑德的論斷，即美國社會本身從 20 世紀 70 年代後期 PTSD 診斷的建立中獲得了一些東西：一種戰爭代價的願景，透過將戰士轉變為受害者，讓我們宣佈我們承認戰爭的恐怖，並免除我們派遣他們的責任，因為我們也受到了傷害，被愚弄去支援一場我們後來後悔的戰爭。 我們應該認識到戰爭的恐怖。 我們應該感受到士兵的痛苦。 但是，將“他的記憶是不可逃避的，他缺乏將過去融入未來的力量”這種觀念強加於一個痛苦計程車兵，是以犧牲士兵為代價來突出我們的道德敏感性。
PTSD 是存在的。 凡是存在 PTSD 的地方，我們都必須治療它。 但是，我們文化上對 PTSD 的痴迷已經放大，最終甚至可能變成了問題本身——長期以來未能將我們自己的集體侵略行為語境化和接受。 這可能是我們自己的戰後神經症。