11年多來，美國精神病學協會（APA）一直在努力修訂其暢銷指南《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM）的當前版本（見《大眾科學MIND》中的“精神病學聖經的徹底修訂”）。雖然DSM常被稱為精神病學的聖經，但它並非所有臨床醫生的神聖經典——許多人認為它更像是他們自己專業知識的有益補充。儘管如此，美國的保險公司通常要求提供官方DSM診斷，才能幫助支付藥物或治療的費用，如果研究人員研究的是該手冊正式認可的疾病，他們會更容易獲得資金。去年12月，APA宣佈已完成漫長的修訂過程，並將於2013年5月出版新版DSM-5，在此之前還會進行一些最後的（大概是小的）編輯和校對。以下是APA對一些最具爭議的新疾病以及對現有疾病的激烈辯論的最終決定，包括一些密切關注修訂過程的人未曾預料到的驚喜
囤積症現在是一種官方疾病
囤積症是指過度堆積物品——通常是大多數人會扔掉或送人的東西，如垃圾郵件、不穿的衣服、舊報紙和破舊的小飾品。有些人囤積動物或痴迷於收集特定物品，如織物。許多囤積者將他們的收藏品存放在家中，但有些人則使用他們的汽車或辦公室。儘管東西堆積如山，佔據了所有生活空間，只留下狹窄的“山羊小道”，但囤積者拒絕扔掉任何東西。在某些情況下，囤積者根本沒有意識到所有的混亂和雜亂是一個問題。在過去的版本中，DSM將囤積視為強迫症（OCD）的一種症狀。現在，在一項得到各種研究支援的舉措中，DSM-5將囤積症作為一種獨立的疾病。
過去10年發表的研究強調，許多囤積者沒有任何其他強迫症症狀，並且囤積症在普通人群中可能比強迫症更常見。調查還表明，儘管強迫症和囤積症可以同時發生，但它們在遺傳和神經學上是不同的。例如，囤積者的父母和兄弟姐妹的囤積症發病率高於強迫症患者的一級親屬，而且囤積症似乎是作為一種隱性遺傳特徵遺傳的，而強迫症的特徵性強迫性檢查和組織則是顯性遺傳。此外，儘管一些抗抑鬱藥，如選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRIs）和認知行為療法通常有助於治療強迫症，但它們在改變囤積行為方面的成功率卻大不相同。
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神經影像學研究也支援這一新的診斷。他們發現，當囤積者就保留什麼和扔掉什麼做出決定時，他們的大腦活動明顯不同於強迫症患者和沒有精神障礙的人。在這種情況下，囤積者需要更長的時間才能做出決定，並且在前扣帶皮層（一個對決策很重要的腦區）以及腦島（一個幫助我們解釋情緒和生理反應的腦區）顯示出更多的活動。似乎，囤積者對大多數人會毫不猶豫地扔掉的物體產生了強烈的情感依戀。
重新命名成癮並引入賭博障礙
長期以來，DSM一直避免使用“成癮”一詞。相反，DSM-IV——當前版本和新手冊的前身——討論了藥物濫用和藥物依賴。根據第四版，藥物濫用指的是反覆使用藥物，從而在工作或學校以及個人的社交生活中造成問題——例如大學裡的酗酒。相比之下，DSM-IV對藥物依賴的定義是“藥物成癮”這個詞給大多數人帶來的想法：花費大量時間獲取藥物、耐受性增加、因藥物使用而反覆出現身體或心理傷害、戒藥失敗以及戒斷症狀。
賓夕法尼亞大學的查爾斯·奧布萊恩和國家藥物濫用研究所（NIDA）主任諾拉·沃爾科此前曾撰文指出，負責在1980年代修訂DSM-III的APA委員會以一票之差贊成使用“依賴”一詞而不是“成癮”。從那時起，他們和其他精神病學家認為DSM混淆了成癮和依賴。一般來說，臨床醫生（包括美國成癮醫學會）將成癮定義為反覆尋求和使用藥物，儘管其有明顯的後果，而不是化學依賴。例如，服用抗抑鬱藥、止痛藥或控制血壓的藥物的人都依賴藥物來維持功能，但他們並沒有成癮。奧布萊恩和沃爾科寫道，由於DSM的混淆，“看到耐受性和戒斷症狀的臨床醫生會認為這意味著成癮，而需要額外止痛藥的患者則會因此而遭受痛苦。同樣，需要使用阿片類藥物的疼痛患者可能會因為害怕依賴而放棄適當的治療，這種依賴是透過將其等同於成癮而自我限制的。”
現在，APA已經採取行動來糾正許多批評者認為的不良選擇。DSM-5廢除了令人困惑的術語藥物濫用和藥物依賴。所有成癮和相關問題都將歸入“物質使用障礙”的單一類別，該類別位於題為“物質相關和成癮性障礙”的章節中。DSM-5還收緊了這些疾病的標準，並將其分為輕度、中度或重度。雖然DSM-IV中僅需一種症狀即可診斷為藥物濫用，但診斷為新定義的輕度物質使用障礙則至少需要兩種症狀。
儘管APA最初提議加入一個名為“行為成癮”的新章節，但根據DSM-5工作組副主席達雷爾·雷吉爾的說法，新版本中不會出現這樣的章節。然而，新手冊將首次在與物質使用障礙相同的章節中包含賭博障礙；之前版本的DSM將“病態賭博”歸類為衝動控制障礙。一個人是否會像對藥物上癮一樣對賭博等行為上癮仍然存在很大爭議。APA的決定部分基於最近的證據，即賭博成癮者的大腦變化與藥物成癮者的大腦變化相似，並且藥物成癮者和病態賭徒都受益於團體治療和逐漸戒斷。另一種行為成癮，網際網路使用遊戲障礙，將出現在第3部分中，該部分保留用於在被認為是正式疾病之前需要進一步研究的疾病。擬議的性慾亢進障礙，許多人認為它是性成癮的另一種名稱，已完全從新手冊中刪除。
將發脾氣誤認為精神疾病？
情緒異常劇烈和頻繁波動——從精力充沛，甚至是激動狀態到嚴重的抑鬱——是躁鬱症（以前稱為躁狂抑鬱症）的特徵。在DSM存在的大部分時間裡，躁鬱症主要被認為是成年期疾病，儘管它有時會在青春期開始。然而，在過去的二十年中，越來越多的兒童被診斷為躁鬱症。自2000年以來，美國的兒科診斷至少增加了四倍。
這一新趨勢激怒了精神病學界的很大一部分人。許多精神病學家認為，大多數所謂的躁鬱症兒童——其中一些人隨後服用了具有嚴重副作用的情緒穩定劑和抗精神病藥物——並沒有患上躁鬱症。他們可能患有另一種疾病。他們不是在躁狂和抑鬱之間搖擺不定，而是在大部分時間裡都煩躁不安，並且經常會因某種所謂的冒犯而爆發不相稱的憤怒和肢體暴力。因此，APA決定建立一個全新的診斷來適應這些被誤解的兒童：破壞性情緒失調障礙。要符合標準，6至18歲的兒童必須“表現出持續的煩躁，並且在一年多的時間裡每週發生三次或三次以上的頻繁行為爆發”。
賓夕法尼亞州立醫學院的斯圖爾特·卡普蘭、臨床社會工作者和藥劑師喬·韋格曼以及杜克大學名譽教授和DSM-IV工作組主席艾倫·弗朗西斯等批評人士擔心，精神病學家會將發脾氣誤認為精神障礙，從而繼續他們認為的過度診斷和過度用藥的趨勢。匹茲堡大學的戴維·阿克塞爾森使用從706名兒童收集的多年資料對DSM-5破壞性情緒失調標準進行了測試，並得出結論，認為這種新疾病用途不大。首先，它與兩種已確診的疾病——對立違抗性障礙和品行障礙——存在令人困惑的重疊，而且通常很難區分。此外，兒童期破壞性情緒失調的診斷並不能很好地預測未來的精神健康問題，特別是抑鬱和焦慮。許多觀察家希望這項於2012年末發表的研究會改變APA的想法，但委員會決定將破壞性情緒失調障礙保留在DSM-5中。
人格障礙章節仍然混亂
幾十年來，APA內外的精神病學家一直呼籲徹底改革臨床醫生描述和診斷人格障礙的方式，因為存在明顯的缺陷。首先，DSM中列出的10種人格障礙的許多標準相互重疊，導致許多患者被診斷出患有多種疾病，以至於某些疾病的有效性受到質疑：這些疾病中的某些是否根本不存在於DSM的頁面之外？例如，戲劇型人格障礙和自戀型人格障礙的特徵都是需要成為關注的焦點、願意利用家人和朋友，並且難以理解他人的情緒。此外，精神病學家開始過度依賴“人格障礙——未另行說明”，這表明某些患者的人格問題並未得到DSM的充分定義。
更根本的是，臨床心理學家越來越意識到，人們並非絕對具有或不具有某些有問題的人格特質——相反，這些特徵在不同人身上的強度各不相同。因此，臨床醫生不應透過尋找適應不良的人格特質的存在與否來進行診斷，而應衡量這些特質的嚴重程度，以幫助確定，在患者整體精神健康狀況下，該患者是否應該以及如何接受治療。
儘管負責重新定義人格障礙的《精神疾病診斷與統計手冊第五版》（DSM-5）工作組成員並非在所有事情上都意見一致——而且羅爾·維赫爾（Roel Verheul）和約翰·利夫斯利（John Livesley）兩位成員因受挫而辭職——該團隊還是起草了一份相對而言廣受好評的、對人格障礙進行重大修訂的提案。該提案取消了四種多餘的障礙，並且總體上採取了一種比早期版本《精神疾病診斷與統計手冊》更為細緻入微的人格觀，鼓勵進行深入訪談，以評估個體如何保持連貫的自我意識以及如何與他人互動，而不是試圖基於一些所謂的典型症狀將某人歸入10個類別之一。
然而，一些精神科醫生猛烈抨擊了擬議的修訂，認為其過於複雜和繁瑣，並聲稱沒有臨床醫生會使用新系統。工作組不斷修訂該提案，儘可能地簡化它，並獲得了DSM-5工作組的批准。但根據亞利桑那大學醫學院的人格障礙工作組成員安德魯·斯科多爾（Andrew Skodol）的說法，美國精神病學協會（APA）董事會最終投票否決了擬議的更改。因此，《DSM-5》關於人格障礙的章節與《DSM-IV》的章節幾乎相同。斯科多爾不確定董事會為何在最後一刻否決該提案，但他表示，“幕後有很多遊說活動，以維持現狀”。工作組的提案已被降級到手冊的後面部分，以“鼓勵進一步研究”。
認識到悲傷會迅速引發抑鬱症
抑鬱症的症狀——例如情緒低落和精力不足、失眠、無價值感、快感缺失和體重變化——必須持續至少兩週才能符合《DSM-IV》關於重度抑鬱發作的標準。然而，《DSM-IV》規定，最近失去親人的人不應被診斷為抑鬱症，除非相關症狀持續超過兩個月。其理念是，在這些情況下，看起來像重度抑鬱症的症狀可能只是喪親之痛——更廣為人知的說法是悲傷——這是一種典型的、短暫的對失去的反應，不需要藥物治療。《DSM-5》取消了這種“喪親排除”，並用一些腳註取而代之，描述了悲傷和抑鬱症之間的差異。現在，在親人去世後的頭兩個月內，一個人可以被診斷為抑鬱症，並要求其保險公司承擔抗抑鬱藥以及談話療法或其他治療的費用。
威爾康奈爾醫學院的理查德·弗裡德曼（Richard Friedman）和其他人批評了這一決定，擔心它會鼓勵過度診斷和過度用藥。然而，根據美國精神病學協會的說法，這一變化反映了新的理解，即喪親是一種嚴重的壓力源，可能會相對快速地引發重度抑鬱發作。
一些研究表明，例如，與喪親同時發生的抑鬱症狀在嚴重程度、持續時間、對抗抑鬱藥的反應和長期結果方面都與與喪親無關的抑鬱症相似。因此，其邏輯是，在失去親人後的兩個月內，既悲傷又臨床抑鬱的人應該獲得治療機會。同樣，一些研究人員質疑，在識別抑鬱症時，《DSM》為何要對親人去世後的悲傷進行例外處理，而不對任何其他型別的損失或社會心理壓力（例如離婚、失業、經濟失敗或被拒絕的戀情）進行例外處理。世界衛生組織釋出的《國際疾病分類》則沒有這樣的例外。
在2012年5月發表在《抑鬱與焦慮》上的一篇文章中，加利福尼亞大學聖地亞哥分校的西德尼·齊蘇克（Sidney Zisook）和他的合著者們審查了幾篇評論論文和研究的結果，並得出結論認為，現有證據支援從《DSM-5》中刪除喪親排除。“承認喪親可能是一種嚴重的壓力源，可能會在易感人群中引發重度抑鬱發作，這並不會使悲傷醫學化或病態化！”他們寫道（他們的強調）。“相反，它可以防止重度抑鬱發作被忽視或忽略，並促進適當治療的可能性。此外，刪除喪親排除並不意味著悲傷應該在兩個月內結束。事實上，對於許多人來說，悲傷會以其各種表現形式持續數月、數年甚至一生，無論是否伴有重度抑鬱發作。”
擁抱自閉症譜系
自閉症通常被稱為神經發育障礙，其特徵是社互動動和溝通障礙——例如語言發展遲緩、避免長時間的眼神接觸，有時難以交朋友——以及受限和重複性行為，例如重複性的聲音怪癖或手勢。在《DSM-IV》中，自閉症障礙、阿斯伯格綜合徵和兒童瓦解性障礙以及未另行規定的廣泛性發育障礙（PDD-NOS）是同一章節中列出的不同診斷。《DSM-5》將它們全部合併為一個名為自閉症譜系障礙（ASD）的新診斷。美國精神病學協會認為，這些障礙的症狀如此相似，以至於它們屬於同一個連續統一體，而不是構成獨立的實體。阿斯伯格綜合徵社群中的一些人認為阿斯伯格綜合徵與自閉症障礙有足夠的不同，值得擁有自己的類別，他們擔心自己會失去重要的身份認同；而社群中的另一些人則讚揚這一變化，接受連續統一體的想法。一些父母指出，這一變化實際上可能會幫助那些因為阿斯伯格綜合徵被認為太輕微而無法獲得課後專案或保險公司援助的兒童。
美國精神病學協會還使得某人更難被診斷為自閉症。正如《大眾科學》先前報道的那樣，《DSM-IV》提供了2027種不同的自閉症診斷方法；《DSM-5》僅提供了11種。這種減少可能聽起來很劇烈，但總的來說，許多精神科醫生認為這是一個有益的改變。他們認為，過去的標準過於寬鬆：一些被診斷出來的人可能並沒有患有自閉症，這種誤診無疑導致了自1980年代以來全球自閉症診斷率的飆升。美國疾病控制與預防中心估計，美國有八十八分之一的兒童被診斷為自閉症譜系障礙。
然而，到2012年初，幾項研究測試了新的《DSM-5》自閉症標準，並得出結論認為這些標準過於嚴格，排除了譜系中較輕程度的一些高功能人群。在2012年10月，一項對來自5,000多名兒童的資料進行的更大規模、更全面的分析得出結論，《DSM-5》自閉症標準識別出了91%的在《DSM-IV》下被診斷為自閉症或相關發育障礙的兒童。2012年初發表的較小研究提出的一些調整可能使《DSM-5》標準更具包容性，並有助於識別在2012年10月的研究中被忽略的9%的兒童。然而，當在2012年底最終確定《DSM-5》時，美國精神病學協會決定堅持更嚴格的標準，威爾康奈爾醫學院的凱瑟琳·洛德（Catherine Lord）證實了這一點，她是幫助修訂定義的該工作組成員之一。
精神衰弱綜合徵太過薄弱，未能入選
美國精神病學協會最初提議在《DSM-5》中增加一種新的疾病，稱為精神衰弱風險綜合徵，旨在識別具有先於全面精神病的警告訊號的兒童——例如幻聽或幻覺。批評者指出，研究表明，三分之二符合擬議標準的兒童從未發展成嚴重的精神病（參見卡麗·阿諾德（Carrie Arnold）的文章“有患精神病的風險？”；《大眾科學心靈》，2011年9/10月刊）。相關研究表明，11%的普通人群有時會聽到聲音或進行強烈的魔法思維，而不會感到任何痛苦或干擾工作和社交生活。《DSM-IV》工作組主席、新手冊最嚴厲的批評者艾倫·弗朗西斯（Allen Frances）稱精神衰弱綜合徵為“DSM-5最糟糕的提案”。與破壞性情緒失調障礙一樣，人們擔心的是，不需要藥物治療的兒童會被給予強大的抗精神病藥物，這些藥物可能具有有害的副作用，例如顫抖、免疫抑制和體重增加。美國精神病學協會承認了批評，並且在對擬議的標準進行了令人失望的測試之後，將精神衰弱風險綜合徵從《DSM-5》的主要部分移到了第3部分，該部分保留用於在被認為是正式障礙之前需要進一步研究的疾病。
然而，一些研究人員仍然認為，精神衰弱綜合徵是有用的，並且進一步的研究將支援其效用。“我認為這是治療的未來，也是我們為容易發展成慢性精神病的人們改變現實生活程序的最佳希望，”馬里蘭州精神病學研究中心主任威廉·卡彭特（William Carpenter）在一封電子郵件中寫道。“我本希望現在將其放在正文中，但我也理解在沒有良好可靠性的證明的情況下存在的限制。”澳大利亞奧里根青年健康研究中心主任帕特里克·麥格里（Patrick McGorry）也有類似的想法。“總的來說，我同意並且肯定可以接受這個決定，”他在一封電子郵件中說。然而，麥格里指出，儘管只有三分之一被確定為患精神病高風險的兒童會患上精神病，但根據他在會議上展示並將很快發表的資料，其餘兒童中有超過70%會發展成情緒、焦慮或物質使用障礙。卡彭特和麥格里都表示，抗精神病藥物和其他藥物並不是唯一的治療選擇；其他選擇包括認知行為療法來識別和減少適應不良的思維模式、談話療法、減少藥物濫用的干預措施，以及僅僅增加對任何精神病惡化指標的警惕。