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美國退伍軍人事務部 (VA) 因在費城機構醫療中心為男性患者治療前列腺癌的116項手術中搞砸了97項而受到罰款。儘管這項總額僅為227,500美元的懲罰聽起來可能不算什麼，但這筆罰款來自核管理委員會 (NRC)，並且是該委員會因醫療失誤開出的最大罰單之一。
雖然核管理委員會可能更習慣於檢查核電站或舊武器設施，但它也負責監督涉及輻射的醫療治療。因此，在發現費城退伍軍人事務部機構搞砸了83%的前列腺癌放射療法手術後，核管理委員會本週宣佈，該部門有一個月的時間來支付罰款或對指控提出異議。
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目前尚無死亡事件與這些錯誤有關，但11名患者的癌症復發，並且數十例治療被完全錯誤地施用於男性的錯誤器官。
核管理委員會的一項調查（部分原因是退伍軍人事務部內部關於重複錯誤的報告）發現，在2002年至2008年期間，在該醫院工作的合同醫生在近100例前列腺癌手術中錯誤地放置或放置了錯誤劑量的近距離放射治療碘-125粒子。在手術中，數十個四分之一英寸長的放射性“種子”透過針頭或導管植入前列腺，並且通常使用成像裝置來確保正確放置。如果癌變區域的劑量太低，則不會殺死所有癌細胞；如果粒子放置在錯誤的位置，輻射也可能損害健康組織。如果操作正確，該治療的成功率很高。
核管理委員會該地區主管馬克·薩托里烏斯在一份準備好的宣告中說：“來到這家機構的退伍軍人的潛在後果以及醫療事件的絕對數量表明瞭這些違規行為的嚴重性。”
這一發現是近期許多輻射療法出錯事件的其中之一。2009年10月，洛杉磯一家醫院被發現對接受CT（計算機斷層掃描）腦部掃描的患者用藥過量。2月份，密蘇里州一家醫院的76名患者（其中大多數患有腦癌）接受了比他們應該接受的劑量高出約50%的輻射，《紐約時報》當時報道。 《華盛頓郵報》和其他媒體也曾多次報道退伍軍人事務部機構向退伍軍人（包括許多從伊拉克戰爭歸來的人）提供的不合格醫療服務。
核管理委員會對退伍軍人事務部的大部分罰款（208,000美元）旨在懲罰費城機構缺乏書面程式說明，其餘部分（19,500美元）是針對2008年5月發生的特定事件，其中一名患者接受了錯誤的劑量。根據2009年核管理委員會的檢查報告，這項特殊的手術以及其他56項手術的劑量均低於建議劑量的80%。同一份報告總結說，在約35項有缺陷的手術中，碘種子劑量“被施用於治療部位（前列腺）以外的器官或組織”。 《紐約時報》發現，一名患者在該醫院接受了多次治療，其中大量的碘種子沉積在他的膀胱和直腸中。專家告訴《泰晤士報》，許多錯誤可能沒有被注意到，因為該程式在醫院沒有經過同行評審，而同行評審在大多數醫療機構中是很常見的步驟。
費城的退伍軍人事務部醫療機構於2002年開始進行該手術，並在2008年錯誤開始顯現時停止。
faulty implants 長期醫療影響在很大程度上仍然未知。“幸運的是這裡沒有人死亡，”核管理委員會該地區核材料安全主管史蒂夫·雷諾茲告訴《費城問詢報》。儘管如此，《紐約時報》採訪了一位在費城退伍軍人事務部醫院錯誤放置種子後患上嚴重直腸疾病的患者。《問詢報》發現，該退伍軍人只是九名遭受過這種特殊虐待的人之一。
用於治療前列腺癌的種子圖片由維基共享資源提供