本文發表於《大眾科學》的前部落格網路，反映了作者的觀點，不一定反映《大眾科學》的觀點
創新一直是美國醫學卓越的驅動力。從麻醉技術的開發到心臟搭橋手術，治療方式的創新拯救了全國乃至全世界數百萬人的生命。但經常被忽略深入研究的是，新型醫療創新技術的整合是否會增加醫療保健系統的成本負擔。更重要的是，患者在這些創新技術的採納中扮演什麼角色（如果有的話）？
例如，機器人手術是一種允許醫生更精確地進行復雜手術的技術。在過去的二十年中，機器人手術在各個臨床專科的採納率呈指數級增長。這種採納在很大程度上是由與機器人方法相關的特定優勢驅動的：住院時間更短、失血量更少以及止痛藥需求更低。
然而，機器人手術能夠帶來更好結果的證據仍然模稜兩可。這種未經控制的採納率增長甚至導致 FDA 釋出警告，鑑於缺乏關於風險和益處的證據，不應將機器人手術用於某些手術。
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這在當前的政治氣候中尤其重要，因為美國國家醫療保健支出正走上一條日益不可持續的道路。2018年，國家醫療支出（NHE）為每人$11,172美元。根據最近在Annals of Internal Medicine上發表的一項揭示性研究，前一年的行政負擔成本為 8120 億美元。這些嚴峻的數字導致人們重新關注對基於價值的醫療保健交付模式的投資，這種模式強調在降低成本的同時改善護理結果。
在最近發表的研究中，我們在布萊根婦女醫院的研究團隊試圖瞭解患者的積極價值主張是否在機器人癌症手術的採納中發揮了作用。我們從一個簡單的問題開始：從患者的角度來看，機器人手術是否提供了一種更實惠的選擇？
先前對這個問題的調查依賴於對醫療保健總支出的理解——雖然這很重要，但它並不是衡量患者價值主張的好指標。對於患者而言，通常更重要的是他們自己自掏腰包支付多少錢，因為這通常是他們“可見”的費用。我們認為，這種費用更相關，有助於理解患者在新醫療技術採納中的作用。
事實證明，這個問題的答案比以前認為的要複雜得多。首先，我們的分析表明，對於五種主要的癌症手術（針對前列腺、子宮、結腸和腎臟的疾病），與開放手術相比，機器人癌症手術相關的自付費用更低——從患者的角度來看，這提供了一種更實惠的選擇。
我們的研究是對 15,893 名接受了五種主要外科手術之一的患者進行的經濟分析，使用了 2012 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日期間 190 萬投保人的去標識化保險索賠資料。有趣的是，我們發現接受機器人子宮切除術的患者比接受開放手術的患者年齡更大；而接受開放腎癌手術的患者比接受機器人手術的患者有更多的合併症——這表明選擇這些選項之一的決定仍然主要受臨床因素驅動。
為了在當前文獻的背景下構建我們的研究結果，我們對證據進行了廣泛的回顧，以瞭解為什麼更先進的手術（如機器人手術）的自付費用會更低。我們的回顧表明，三個主要的經濟力量可能正在推動機器人手術的採納：直接面向患者的廣告、護理的集中化以及機器人平臺在外科培訓專案中的整合。
首先，雖然盈利能力仍然是快速採納機器人手術的重要驅動因素，但醫院願意承擔機器人手術高昂前期成本的一個關鍵原因是患者需求。我們已經知道，機器人手術的直接面向消費者廣告 (DTCA) 增加了需求。更高的需求可能會影響醫院提供機器人手術，以保持競爭優勢。我們發現與機器人方法相關的自付費用顯著降低，這可能會加劇這種趨勢。
機器人手術快速採納的另一個原因是外科手術的集中化。目前的證據表明，購買機器人的機構的手術量急劇上升，而沒有購買機器人的機構則經歷了相反的現象。也有報道稱，美國教學醫院和大型醫院的高手術量外科醫生迅速採用了機器人方法。
最後，機器人快速採納可能是外科住院醫師培訓專案變化的結果。最近的證據表明，住院醫師專案越來越多地培訓住院醫師在機器人平臺上進行手術，這突顯出，住院醫師培訓結束後，學員可能更擅長使用這種選擇。由於高手術量中心更可能使用機器人平臺——而教學醫院往往是高手術量中心——因此這種採納趨勢可能會繼續擴大。
可以肯定的是，我們的研究結果應謹慎解讀，因為我們的分析沒有考慮昂貴的機器人平臺的採購或維護（成本可能高達數百萬美元）。然而，由於我們依賴於公認的方法——並使用圍手術期和術後期間住院護理、門診護理和門診藥房的成本資訊計算了自付費用——我們確實相信這些估計是精確的。
這些發現為政策制定者提供了有用的見解，讓他們瞭解醫療保健系統如何促進創新醫療技術的採納和傳播，以及理解患者視角的重要性。長期以來，政策制定者一直專注於簡單的推理——盈利能力、貪婪——來描述新型醫療技術在臨床實踐中的快速採納。我們的研究結果為未來對這些問題的研究提供了基礎，並揭示了為什麼設計能夠實現穩步採納的政策解決方案需要系統層面的思考。