醫院錯誤導致 206 名患者 CT 掃描輻射過量

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醫院醫療技術人員對其裝置的瞭解程度如何? 洛杉磯西達-賽奈醫療中心的一些醫護人員的情況表明,瞭解程度還不夠。在過去 18 個月的時間裡,該中心 206 名 X 射線計算機斷層掃描 (CT) 患者在腦部掃描過程中接受了正常劑量八倍的輻射。《洛杉磯時報》今天報道稱,輻射過量的原因已追溯到醫院在重置 CT 掃描器時犯下的錯誤。

問題始於 2008 年 2 月,當時醫院開始使用新的 CT 腦灌注掃描方案,該方案使大腦暴露於輻射之下,旨在幫助醫生分析腦組織血流中斷情況並診斷中風。《時報》報道稱,這項更改涉及到重置機器,以覆蓋掃描器安裝時預先程式設計的指令。


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醫院在一份書面宣告中表示:“對於機器應用的嵌入式預設設定存在誤解。因此,使用此協議導致輻射量高於預期。” 確切地說,是八倍。

直到今年八月,一位中風患者告知醫院他在掃描後開始脫髮,這個錯誤才被注意到。

考慮到此錯誤可能不僅限於西達-賽奈醫療中心,美國食品和藥物管理局 (FDA) 上週向 CT 機構、放射科醫生、神經科醫生和幾種其他型別的醫護專業人員發出警報,警告他們可能存在“CT 質量保證計劃的普遍問題”,這意味著該問題可能不僅限於西達-賽奈醫療中心的裝置或這種特定的影像程式。 然而,警報總結說:“雖然應避免不必要的輻射暴露,但醫學上需要的 CT 掃描具有超過輻射風險的益處。”

《時報》報道稱,掃描儀制造商通用電氣週一釋出了自己的宣告,稱該機器“沒有故障或缺陷”。

©Mikael Häggström 透過 Wikimedia Commons

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